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6 NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL


La nutrición parenteral aporta al paciente por vía intravenosa los nutrientes básicos que necesita. Las sustancias suministradas deben proporcionar la energía requerida y la totalidad de los nutrientes esenciales (azúcares, sales, aminoácidos, vitaminas, etc.), y deben ser inocuas y aptas para su metabolismo. Se preparan en el servicio de farmacia, en el que existen instalaciones apropiadas dentro de un área denominada Central de Mezclas Parenterales, en las que incluye la campana de flujo laminar donde se realizan las manipulaciones con técnicas de asepsia rigurosa, para que estos preparados sean estériles.

Este tipo de nutrición puede ser parcial o total según acompañe o no a la alimentación enteral. Se suele usar en algunos casos específicos como: bebés prematuros, pacientes operados del tracto digestivo o personas con el síndrome de intestino corto. Cuando una persona es incapaz de alimentarse por si sola debe recurrir a métodos alternativos que le permita recibir los nutriente necesarios para poder vivir.

Dada la importancia de un buen cálculo para aportar los nutrientes necesarios para los pacientes, hacemos una revisión en la que se tomarán en cuenta la composición, aporte calórico y composición de los distintos medicamentos utilizados para la preparación de una nutrición parenteral. Vale señalar que la literatura disponible en cuanto a este tema, hace referencia a substancias estándar o en otros a substancias puras. Sin embargo, comercialmente no siempre las substancias se ajustan a esos estándares o purezas, por lo que hay que hacer las correcciones necesarias que resuelvan este problema. Este es un error muy frecuente que no es tomado en cuenta por los prescriptores, por lo que es primordial el papel del Químico Farmacéutico para colaborar con este proceso dada su formación.

6.1 NUTRICION PARENTERAL EN NEONATOS


Un Factor muy importante a considerar en el aporte de nutrición parenteral en neonatos, es el volumen de líquidos que debe recibir al día.

Todo neonato que ingresa a una unidad de cuidados intensivos, para su correcto manejo de líquidos, debe tener un control estricto de sus ingresos y egresos, además de tener monitorizado todo signo que hable de alteración hemodinámica.


6.1.1 Balance Hídrico por Kilogramo de peso corporal







TÉRMINO (mL)

PRETÉRMINO (mL)

Pérdidas insensibles

30

60

Pérdidas renales

60

60

Requerimiento basal

90

120

< 48 h ajustar pérdidas renales

-30

-30

Fototerapia o calor radiante

+10 a + 30

+10 a + 30

Terapia respiratoria

-10

-20

Alimentación con fórmula

+30

+30

Ejemplo 1:

Recién Nacido prematuro (RNP) 35 semanas, 2.000 g de peso, primer día de vida. El peso aumentó a 2.050 g (25 g/kg/día). Se aportaron 110 mL/kg/día.

Volumen urinario: 24 mL/día (12 mL/kg/día)

Pérdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) - 12 (diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73 mL/Kg/d

PI con aumento de peso

■ Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/día.

■ Se esperaría un aumento de peso de 98 g/kg/día, pero el RN solo aumenta 25 g/kg/día.

■ La diferencia (98 - 25) de 73 mL/kg/día constituye las pérdidas insensibles.

■ Necesidades basales: 12 (diuresis) + 73 (pérdidas insensibles) = 85 mL/kg/día.

Conducta: disminuir aporte dando un valor inferior de las pérdidas insensibles. Controlar diuresis

Ejemplo 2
Recién nacido (RN) con Enfermedad de Membrana Hialina(EMH), cuna de calor radiante (abierta) y ventilación. Peso al nacer: 1.400 g, que desciende a 1.320 g (57 g/kg/día) o el 5,7% del peso corporal. Aporte recibido: 75 cc/kg/día.

Volumen urinario: 24 cc/kg/día.

Pérdidas insensibles = 75 (ingresos) - 24 (diuresis) + 57 (pérdida de peso) = 108 mL/Kg/d

PI con descenso de peso:

■ Ingreso - egreso (75 - 24) = 51 mL/kg/día.

■ Se esperaría un aumento de peso de 51 g/kg/día, pero el RN disminuyó 57 g/kg/día.

■ La suma (51 + 57), que da 108 ml/kg/día, constituye las pérdidas insensibles.

■ Necesidades basales: 24 (diuresis) + 108 (pérdidas insensibles) = 132 ml/kg/día.

Conducta: aumentar aporte administrando las PI más la mitad del volumen urinario, es decir que el aporte total de líquidos sería: 108+12 = 120 mL x 1,4 Kg = 168 mL/d.

6.1.2 Cálculo del volumen de la Nutrición parenteral (NPT)


En primer lugar debemos calcular el volumen de NPT, para lo cual restamos del aporte total de líquidos, todos los aportes de líquidos orales e intravenosos que recibirá en el día.

APORTE TOTAL DE LÍQUIDOS: 168 mL

NUTRICIÓN ENTERAL: 20 mL

VOLUMEN DE MEDICAMENTOS: 5 mL

VOLUMEN DE PLAQUETAS: 0 mL

VOLUMEN DE PLASMA: 0 mL

VOLUMEN DE NPT: 168 – 20 – 5 = 143 mL

6.1.3 Cálculo del aporte de aminoácidos


Para ello consideramos que el aporte normal está entre 1 a 4 g/Kg/d. Tomemos una dosis de 2 g/Kg/d.

Aporte de aminoácidos = 2gx1,4 Kg = 2,8 g/d

Cada gramo de aminoácidos aporta en promedio 4 Kcal, por lo tanto, las calorías que vamos a aportar con 2,8 gramos de aminoácidos serán = 2,8 x 4 = 11,2 Kcal.

En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta de los aminoácidos que vayamos a utilizar ya que el aporte en Kcal / mL de producto depende de cada fabricante. Para nuestro ejemplo supongamos que disponemos de una solución de aminoácidos al 10 % y con un aporte de 0,4 Kcal / mL. Por lo tanto, los mL necesarios de esta solución para aportar las 11,2 Kcal sería:


0,4 Kcal ---------- 1 mL de aminoácidos

11,2 Kcal ---------- X = 28 mL de aminoácidos



6.1.4 Cálculo de aporte de lípidos


Para esto consideramos que el aporte normal está entre 0,5 a 3 g/Kg/d. Tomemos una dosis de 1 g/Kg/d.

Aporte de lípidos = 1gx1,4 Kg = 1,4 g/d


Cada gramo de lípidos aporta en promedio 9 Kcal, por lo tanto, las calorías que vamos a aportar con 1,4 gramos de lípidos serán = 1,4 x 9 = 12,6 Kcal.

En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta de los lípidos que vayamos a utilizar ya que el aporte en Kcal / mL de producto depende de cada fabricante. Para nuestro ejemplo supongamos que disponemos de una emulsión de lípidos al 20 % y con un aporte de 1,908 Kcal / mL. Por lo tanto, los mL necesarios de esta solución para aportar las 12,6 Kcal sería:


1,908 Kcal ---------- 1 mL de lípidos

12,6 Kcal ---------- X = 6,6 mL de lípidos




6.1.5 Cálculo del aporte de sodio


Para esto consideramos que el aporte normal de sodio es de 3 a 4 mEq/Kg/d. Tomemos una dosis de 3 mEq/Kg/d.

Aporte de sodio = 3 mEeqx1,4 Kg = 4,2 mEq/d

En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta del cloruro de sodio. Si solo se dispone del porcentaje de cloruro de sodio, hacemos la conversión de porcentaje a miliequivalentes tal como lo vimos en una sección anterior de esta guía. Supongamos que disponemos de un NaCl al 20 % que equivale a 3,42 mEq/mL.
3,42 mEq ---------- 1 mL de NaCl

4,20 mEq ---------- X = 1,23 mL de NaCl




6.1.6 Cálculo del aporte de potasio


Para esto consideramos que el aporte normal de potasio es de 2 a 3 mEq/Kg/d. Tomemos una dosis de 2 mEq/Kg/d.

Aporte de potasio = 2 mEeqx1,4 Kg = 2,8 mEq/d

En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta del cloruro de potasio. Si solo se dispone del porcentaje de cloruro de potasio, hacemos la conversión de porcentaje a miliequivalentes tal como lo vimos en una sección anterior de esta guía. Supongamos que disponemos de un KCl al 14,8 % que equivale a 2 mEq/mL.
2,0 mEq ---------- 1 mL de KCl

2,8 mEq ---------- X = 1,4 mL de KCl


6.1.7 Cálculo del aporte de sulfato de magnesio


Para esto consideramos que el aporte recomendado de sulfato de magnesio es de 0,25 – 0,5 mEq Mg/Kg/d. Tomemos una dosis de 0,25 mEq Mg/Kg/d, por lo tanto: 0,25 mEq x 1.4 Kg = 0,35 mEq/d. En este punto, debemos tener en cuenta la concentración comercial del sulfato de magnesio con que se cuenta, lo más frecuente es el sulfato de magnesio heptahidratado, por lo tanto, es necesario hacer un ajuste de pureza a fin de llegar a la dosis recomendada que está referida a Magnesio puro.

En primer lugar sacamos la mol del MgSO4.7H2O (Sulfato de magnesio heptahidratado) con la sumatoria de todos los pesos atómicos individuales.

MgSO4.7H2O

Mg = 1 x 24,305 = 24,305 Sacamos el pEq del MgSO4.7H2O

S = 1 x 32,065 = 32,065 Mg tiene valencia 2

O = 11x15,999 = 175,989 pEq = mol / valencia de la sal

H = 14x1,008 = 14,112 pEq = 246,471 / 2

246,471 pEq = 123,235

Las ampollas de sulfato de magnesio heptahidratado son al 20 % por lo tanto:

20 g MgSO4.7H2O ---------------- 100 mL

X----------------------------- 1 mL

X = 0,2 g o lo que es lo mismo = 200 mg de MgSO4.7H2O

# de mEq MgSO4.7H2O / mL = masa / pEq

# de mEq MgSO4.7H2O / mL = 200 / 123,235 = 1,623 mEq MgSO4.7H2O/mL

Dado que las sales en medio acuoso se ionizan, tenemos que cada miliequivalente de la sal magnésica se ioniza en un miliequivalente de magnesio y uno del anión sulfato.

MgSO4.7H2O ------------- Mg2+ + SO4 + 7 H2O

1 mEq 1 mEq 1 mEq

Por lo tanto tenemos 1,623 mEq Mg / mL de solución

por último determinamos el volumen de MgSO4.7H2O a administrar en la NPT de la siguiente manera:

1,623 mEq Mg ------------- 1 mL

0,35 mEq Mg ------------- X = 0,22 mL

6.1.8 Cálculo del aporte de ácido ascórbico


Para esto consideramos que el aporte normal de ácido ascórbico es de 25 a 80 mg/Kg/d. Tomemos una dosis de 25 mg/Kg/d.

Aporte de ácido ascórbico = 25 mg x 1.4 Kg = 35 mg/d


En este punto, debemos fijarnos en la etiqueta del ácido ascórbico inyectable. Supongamos que disponemos de un ácido ascórbico de 100 mg/mL
100 mg ---------------- 1 mL

35 mg ---------------- X = 0,35 mL


6.1.9 Cálculo del aporte de complejo B


Para esto debemos considerar los aportes diarios recomendados de vitaminas del complejo B en neonatos prematuros así: Vit B1 0,48 mg/Kg/d, Vit B2 0,56 mg/Kg, Vit B6 0,4 mg/Kg/d, Vit B12 0,4 mcg/Kg/d.

Composición del producto ejemplo: Necesidades diarias

Vit B1Tiamina 25 mg/mL 0,48 mg/Kg/d

Vit B2 Rivoflavina 2,1 mg/mL 0,56 mgKg/d

Vit B6 Piridoxina 2,5 mg/mL 0,40 mg/Kg/d

Vit B12 Cianocobalamina 50 mcg/mL 0,4 mcg/Kg/d

Calculamos los mL de complejo B que se requerirían para cubrir cada uno de estos aportes para ver cuál es la vitamina limitante, aunque también hay que considerar cuál es la más tóxica en caso de sobredosis para tomarla como limitante.

25 mg Vit B1----------- 1 mL 2,1 mg Vit B2 --------- 1 mL

0,48 mg --------------- X = 0,02 mL 0,56 mg --------------- X = 0,27 mL

2,5 mg Vit B6 --------- 1 mL 50 mcg Vit B12 -------- 1 mL

0,40 mg --------------- X = 0,16 mL 0,4 mcg --------------- X 0,01 mL

Dado que tanto la Vit B1 como la Vit B12 no son hepatotóxicas, trabajamos con el promedio entre el volumen de la Vit B2 y la B6, así tenemos: (0,27 mL + 0,16 mL)/2 = 0,22 mL/Kg/d

Por lo tanto, el volumen de Complejo B sería 0,22 mL x 1,4 Kg = 0,31 mL


6.1.10 Cálculo del aporte de oligoelementos


Para esto consideramos que el aporte normal de zinc en prematuros es de 400 mcg/Kg/d y de cobre 20 mcg/Kg/d.

Por lo tanto: Aporte de Zinc = 400 mcg x 1,4 = 560 mcg Zn / d

Aporte de cobre = 20 mcg x 1.4 = 28 mcg Cu / d

En este punto debemos considerar la concentración de electrolitos presentes en la presentación comercial. Asegurarse de que se tratan de oligoelementos neonatales que puedan ser dosificados. Supongamos el ejemplo de un oligoelemento comercial disponible en el mercado con la siguiente composición: Zn 10 umol/mL, Cu 2 umol/mL.

Primeramente transformamos las micromoles a microgramos de la siguiente manera: peso del Zinc = 65,38 10 umol x 65,38 = 653,8 mcg Zn

653,8 mcg Zn ----------- 1 mL

560 mcg Zn ----------- 0,86 mL

Peso del cobre = 63,546 2 umol x 63,546 = 127,092 mcg Cu

127,092 mcg Cu ----------- 1 mL

28 mcg Cu ----------- 0,22 mL

En este caso, debemos tomar el volumen del elemento limitante, en este caso el cobre, para no provocar una sobredosificación de este elemento que puede resultar tóxico.

6.1.11 Cálculo del aporte de gluconato de calcio


Para esto consideramos que el aporte recomendado de gluconato de calcio es de 200 a 800 mg/Kg/d. Tomemos una dosis de 300 mg/Kg/d, por lo tanto: 300 mg x 1,4 Kg = 420 mg/d. En este punto, debemos tener en cuenta la presentación comercial del gluconato de calcio, puesto que existen distintas composiciones. Si bien es cierto, todas los gluconatos de calcio comerciales son al 10 %, existen algunos como en este caso que tienen 990 mg de gluconato de calcio y 10 mg de sacarato de calcio por 10 mililitros lo que equivale a 0,46 mEq Ca/mL, por lo tanto este producto en cuestión contiene 99 mg/mL de gluconato de calcio.

99 mg gluconato ---------- 1 mL

420 mg gluconato ---------- X = 4,24 mL

6.1.12 Cálculo del aporte de glucosa


Una vez calculados todos los volúmenes de medicamentos a usarse en la NPT, sumamos todos ellos para calcular el volumen de la NTP sin glucosa.

Medicamento

Vol. (mL)

Aminoácidos 10 %

28,00

Lípidos 20 %

6,60

Cloruro de sodio 20 %

1,23

Cloruro de potasio 20 mEq

1,40

Acido ascórbico 100 mg/mL

0,35

Oligoelementos (cobre)

0,22

Heparina 50 U/mL (2° dil)

0,72

Calcio gluconato 10 %

4,24

Complejo B (complexigeme)

0,31

Sulfato magnesio heptahidrato

0,22

VOUMEN NPT SIN GLUCOSA

43,29

El volumen de glucosa a agregar sería la diferencia entre el Volumen total de NTP y el volumen de la NPT sin glucosa: 143 mL – 43,29 mL = 99,71 mL

El aporte de glucosa se calcula en base a la VIG requerida por el neonato, la cual se calcula en base a las glicemias y a la edad del mismo. Así, en neonatos que en los primeros días de vida presentan glicemias altas, tendremos que usar valores de VIG bajos. El rango de VIG normal oscila entre 4 a 8 mg glucosa/Kg/min. Habrá que regular la VIG en base a las glicemias. Para nuestro ejemplo, supongamos que el paciente está con VIG cercanas a la normalidad y que requerimos una VIG de 5,4 mg/Kg/min

Con los datos de la VIG calculamos los gramos de glucosa pura a añadir de la siguiente manera:

Supongamos que disponemos de dextrosa monohidrato (glucosa.H2O), por lo tanto tenemos que:

198,17 g glucosa.H20 ----------- 180,16 g glucosa pura

X ------------------------------ 10,89 g glucosa pura

X = 11,98 g de glucosa monohidrato

Ahora, calculamos el porcentaje de dextrosa a preparar para aportar esos 11,98 g de glucosa monohidrato en el volumen de glucosa calculado.

11,98 g glucosa.H2O------------ 99,71 mL

X -------------------------100,0 mL

X = 12 %

Calculamos los volúmenes de glucosa a mezclar para obtener los 99,71 mL de la dextrosa al 12 % tal como lo vimos en el cálculo de diluciones.



Dextrosa 50 % 2 partes de Dextrosa al 50 %

Dextrosa 12 %

Dextrosa 10 % 38 partes de dextrosa al 10 %

40 partes

Sumamos las partes y calculamos el porcentaje de cada componente en la mezcla:

40 partes ----------------- 100 % de la mezcla

2 partes dextrosa 50 % ------------ X= 5 % de dextrosa al 50 %

40 partes dextrosa 10%----------------- 100 % de la mezcla

38 partes dextrosa 10 % ----------- X

X= 95 % de dextrosa al 10 %

Calculamos el volumen de cada componente dentro la mezcla que vamos a preparar a partir de los datos obtenidos de los porcentajes de cada uno:

5 mL dextrosa 50 % ------------- 100 mL dextrosa 12 %

X-------------------------- 99,71 mL dextrosa 12 %

X = 5 mL de dextrosa al 50 %

95 mL dextrosa 10 % ------------- 100 mL dextrosa 12 %

X-------------------------- 99,71 mL dextrosa 12 %

X = 94,7 mL de dextrosa al 10 %


6.1.13 Cálculo del aporte de heparina sódica


Para esto consideramos que el aporte recomendado de es de 0,25 – 1 UI / mL de NPT. Tomemos una dosis de 0,25 UI / mL de NPT, por lo tanto:

0,25 x 143 mL de NPT = 35,75 UI de heparina.

Debemos tomar en cuenta que en neonatos la heparina utilizada no debe contener alcohol bencílico como preservante, ya que existe suficiente evidencia de que puede provocar sangrado intracraneal.

Tomemos en cuenta que la presentación comercial de heparina es de 5000 UI/mL, por lo tanto, debemos hacer dos diluciones tomando 1 mL de heparina y añadiendo 9 mL de solución salina, luego tomando 1 ml de esta primera dilución y añadiendo 9 mL de solución salina, de tal manera, que en esta segunda dilución tenemos una concentración de 50 UI/ mL.

50 UI ---------- 1 mL

35,75 UI ------ 0,715 mL de heparina 2° dilución


6.1.14 Cálculo del aporte total de calorías


Para esto obtenemos las Kcal aportadas por la glucosa que nos falta calcular, ya que las de aminoácidos y lípidos lo hicimos al inicio de la NPT.

1 g dextrosa pura ---------- 4 Kcal

10,89 g dextrosa pura --------- X = 43,56 Kcal/d

Las Kcal aportadas por la NPT serían: Kcal aminoácidos+Kcal lípidos+Kcal dextrosa

Kcal NPT = 11,2 Kcal + 12,6 Kcal + 43,56 Kcal = 67,36 Kcal/kg/día

Supongamos que nuestro neonato en estudio recibe 20 mL de leche materna al día, por lo tanto, las Kcal aportadas por la nutrición enteral se calculan tomando como factor promedio 0,67 Kcal/mL de leche materna o fórmula, así tenemos: Kcal enterales = 0,67 KCal x 20 mL = 13,4 Kcal

Por lo tanto, las Kcal totales aportadas serán: (13,4 Kcal-enterales + 67,36 Kcal-parenterales)/1,4 Kg = 57,7 Kcal/Kg/día

Las calorías recomendadas van de 50 a 120 Kcal/Kg/d


6.1.15 Cálculo de la osmolaridad


Calculamos la osmolaridad de la Nutrición parenteral formulada de la siguiente manera:

Las constantes 5.54 y 10,3, fueron obtenidas con los datos de osmolaridad de dextrosa y aminoácidos respectivamente, declarados por el fabricante, lo cual obviamente variará dependiendo del producto utilizado.

Así, en el ejemplo que tomamos, el fabricante declara que su producto aporta 1030 mOsm/L. Como el producto es al 10 %, cada 1000 mL de producto contienen 100 g.

100 g aminoácidos ----------- 1030 mOsm

1 g aminoácidos ----------- X = 10,3 mOsm / g

En el caso de la dextrosa monohidrato, el fabricante declara que su producto aporta 252 mOsm/L. Supongamos que se trata de una dextrosa al 5 %, lo que quiere decir que 50 g de dextrosa monohidrato están en 1 L.

198,17 g glucosa.H2O ----------- 180,16 g glucosa pura

50 g glucosa.H2O --------- X =45,46 g glucosa pura

45,456 g dextrosa ------------- 252 mOsm

1 g dextrosa --------------- X = 5,54 mOsm / g

Para el caso de los electrolitos, ya habíamos calculado anteriormente los mEq de sodio y potasio pero no del calcio. Para tal efecto, debemos fijarnos en cuántos mEq/mL de calcio declara el fabricante en su composición. Supongamos en nuestro ejemplo que el fabricante declara que su gluconato de calcio aporta 0,46 mEq/mL. Como vamos a añadir a la NPT 4,24 mL, entonces tenemos:

0,46 mEq Ca -------------- 1 mL

X -------------------------4,24 mL

X = 1,95 mEq / d



El rango recomendado para osmolaridad en neonatos es menor a 1000 mOsm/L


6.1.16 Cálculo de la relación de Kcal no proteicas / gramo de

nitrógeno


Otro parámetro fundamental que debemos calcular es la relación de Kcal no proteicas/g de nitrógeno. Para ello sumamos primeramente las Kcal tanto de lípidos como de dextrosa.

Kcal no proteicas = 12,6 Kcal +43,92 = 56,52 Kcal

Los gramos de nitrógeno los obtenemos dividiendo los gramos de aminoácidos por un factor de 6,25. Por lo tanto tenemos: 2,8 / 6,25 = 0,448

Relación Kcal no proteicas / g nitrógeno = 56,52 / 0,448 = 126,16



El rango óptimo de esta relación es de 80 a 150. Si el valor es menor a 80, quiere decir que habrá pocos carbohidratos para ayudar a metabolizar toda la proteína y en este caso parte de la proteína la utilizará el paciente para generar glucosa. En el caso de que esta relación sea mayor a 150, se correrá el riesgo de sobrealimentación del niño.

6.1.17 Factores a tomar en cuenta en una NPT neonatal


Es necesario recordar que para el cálculo de la NPT, se deben tomar en cuenta cuatro parámetros muy importantes y que de preferencia deben estar siempre dentro de rangos y son: la VIG, el aporte calórico total, la relación de Kcal no proteicas / g de nitrógeno y la osmoralidad de la solución resultante. Si luego de haber realizado los cálculos para la NPT tal como lo hemos visto, y alguno de estos parámetros está fuera de rango, deberemos empezar a reformular la NPT, de tal manera que estén lo más cercano a los rangos recomendados. De ahí la importancia de poder crear sistemas u hojas de cálculo, que nos permitan entrelazar los datos y facilitar los cálculos.


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