Andrea, Benjamín, Sylvia



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Anti-Diabéticos

Dr. Chen Resumen por: Abigail González & Anahí Montero

Introducción


Antes de 1997 existían sólo tres clases terapéuticas para la diabetes: insulina, metformina y glibenclamida. De dicha fecha al día de hoy se han desarrollado otras clases terapéuticas y actualmente contamos con 9 de ellas.

El gráfico de mano derecha (Ver Figura 1) ilustra la evolución cronológica de los antidiabéticos. En la parte superior del gráfico se ubican las drogas parenterales. Se puede observar que desde 1921 se utiliza la insulina y en los años 2000 debutó la insulina inhalada.



¿Por qué es importante el desarrollo de los antidiabéticos?


Figura . Historia de los Antidiabéticos.
La prevalencia de DM en la población costarricense mayor de 18 años es del 11% (1 de cada 10 adultos costarricenses tiene diabetes). Las proyecciones al 2030 duplican dicho valor.

Parenterales

  • Análogos de GLP-1

  • Amilinas

  • Insulinas


Clasificación

Orales

  • Secretagogos: Facilitan la secreción de insulina.

  • Sulfonilureas

  • Meglitinides

  • Sensibilizadores de Insulina:

  • Biguanidas (Metformina)

  • Tiazolidinedionas (glicazonas) o TZD

  • Inhibidores de la α-glucosidasa

  • Inhibidores de SGLT2 (Transporte renal de glucosa).

  • Inhibidores de DPP- IV(4)

Fisiopatología


Hasta mediados de los 90’s el concepto clásico descrito consideraba dos problemáticas:

  1. Resistencia a la insulina: Debida a una predisposición genética y/o obesidad.

  2. Mayor producción de insulina: En la primera fase compensatoria del fenómeno de resistencia a la insulina tengo hiperinsulinismo.


Figura . Evolución fisiopatológica de la diabetes.
Después de mantenerse el hiperinsulinismo por un tiempo la célula beta empieza a fallar. Dado que la célula beta comienza a producir menos insulina, el cuerpo no tiene suficiente insulina para compensar el estado de resistencia a la misma. Este proceso finalmente se traduce en hiperglicemia. Se estima que la función de la célula  ha caído un 50% al momento del dx de la diabetes. Posteriormente se dará una caída gradual y sostenida de la función de la célula  (Ver Figura 2).

La visión de esta patología, en el siglo pasado, era muy sencilla. Si se deseaba mejorar la diabetes se tenían dos opciones:



  1. Mejorar la resistencia a la insulina.

  2. Mejorar la función de la célula : Se utilizaban clásicamente secretagogos.

La caída de la célula  es progresiva y esto es parte de la historia natural de la enfermedad. Actualmente contamos con muy pocas alternativas que modifiquen el curso natural de la patología. Desde los estados previos a la aparición de la hiperglicemia ya empieza a haber caída de la función de la célula beta con una presentación bimodal. Inicialmente se observa una caída lenta y gradual y posterior al diagnóstico se presenta una caída más acelerada probablemente por el fenómeno de glucotoxicidad.

Actualmente se sabe que la fisiopatología hiperglicémica de la diabetes envuelve ocho defectos básicos; no se limita a los dos previamente descritos (resistencia a la insulina y mayor producción de insulina):



  1. Alteración de la secreción de insulina: Se da una disminución de la secreción de insulina.

  2. Reducción de la captura de glucosa por parte del tejido muscular: Esto es lo que conocemos como resistencia a la insulina.

  3. Aumento de la producción hepática de glucosa: Manifestación hepática de la resistencia a la insulina, mediado de igual manera por el aumento de la secreción pancreática de glucagón.


Figura . El octeto ominoso.
Aumento de la secreción pancreática de glucagón: En los pacientes diabéticos también existe una disfunción de la célula alfa. En un paciente sano el glucagón aumenta en ayunas y disminuye post-prandial. En el paciente diabético hay una alteración de este proceso; post-prandialmente persisten los niveles altos de glucagón en lugar de haber una supresión fisiológica. A nivel hepático el glucagón estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis. Si yo estoy estimulando esta gluconeogénesis hepática en los estados post-prandiales, contribuyo con la hiperglicemia post-prandial (adicional de la ingesta del paciente).

  1. Pérdida del efecto incretina: Cuando nosotros ingerimos alimentos la secreción de insulina es mayor comparada al mismo efecto hiperglicemiante vía endovenosa. En el paciente diabético dicho efecto se pierde.

  2. Aumento de la lipólisis: En el tejido adiposo hay resistencia a la insulina. Este tejido libera una serie de mediadores que generan resistencia a la insulina a nivel hepático y muscular.

  3. Aumento en la reabsorción renal de glucosa:No nos referimos a la nefropatía diabética. El manejo de glucosa a nivel renal difiere con esta patología.

  4. Disfunción de neurotransmisores: La sensación de saciedad que percibe la persona diabética es menor, esto estimula una mayor ingesta de alimentos contribuyendo por ende a la obesidad, resistencia a la insulina y demás efectos asociados.


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