Anatomia, fisiologia y exploracion de la nariz y de las fosas nasales



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ANATOMIA, FISIOLOGIA Y EXPLORACION DE LA NARIZ Y DE LAS FOSAS NASALES.


Introducción


Este capítulo trata de dar una visión global de lo que es la anatomía nasal y de las fosas nasales y que implicaciones fisiológicas pueden verse alteradas como consecuencia de cambios patológicos bien por un inadecuado desarrollo de la nariz/fosas nasales o bien provocados por patología, traumatismos o cirugías previas.

No siempre la búsqueda por medio de cirugía de la excelencia estética va a estar libre de problemas o secuelas funcionales así como por el contrario para solucionar problemas funcionales es preciso actuar casi siempre sobre alteraciones o defectos anatómicos.

En este capitulo se trata de hacer una revisión de aquellos conceptos anatómicos y fisiológicos que nos hagan entender la patologia nasosinusal desde un punto más racional.

Anatomía de la pirámide nasal


La pirámide nasal se localiza en el centro geométrico de la cara y por lo tanto sus irregularidades, desviaciones o desproporciones de lo que suponen los cánones socialmente aceptados, y que no son siempre iguales, son evidentes a primera vista. A parte de las repercusiones estéticas que ello conlleva una desviación septal o una insuficiencia valvular condicionan una mala permeabilidad nasal con problemas funcionales derivados de ello.

Es preciso aclarar desde un principio que la terminología de la orientación nasal (cefálico, caudal, dorsal y ventral) no coincide exactamente con la de la cara (superior, inferior, anterior y posterior) tal y como se ve en la figura 11.


Fig 1: Terminología de la orientación de la nariz con relación a la cara.



Esqueleto óseo nasal de la nariz externa


El esqueleto óseo nasal constituye entre un tercio y la mitad superior de la nariz y está constituida por los huesos propios nasales, las ramas ascendentes de los maxilares y los procesos nasales del hueso frontal (Fig 2)2.

Fig 2: Esquema frontal del esqueleto óseo y cartilaginoso de la nariz

Fig 3: Localización gráfica del nasion y el punto K

Fig 4: Vista lateral de los huesos propios y cartílagos nasales


Los huesos propios nasales tienen en general un aspecto rectangular más estrechos y gruesos en su parte superior y anchos y delgados en su parte inferior, aunque dependiendo de las personas se presenten diversas variaciones en forma y tamaño. Se unen por la sutura nasofrontal con el hueso frontal además de estar apuntalados por dentro de la fosa nasal por una gruesa prolongación ósea, la espina del frontal. Esta se proyecta anterior e inferior sirviendo en parte de anclaje a los huesos propios a lo cual también colabora la parte más caudal de la lámina perpendicular del etmoides y que luego se continua con el septum nasal.

Desde el punto de vista cefalométrico la unión de la sutura nasofrontal y los huesos propios en su línea media recibe el nombre de nasion (Fig 3) 3.

Por la parte lateral los huesos propios se unen a la rama ascendente del maxilar superior (sutura nasomaxilar) que se une a su vez en la parte superior con la apófisis interna del frontal y el unguis. Esta apófisis presenta en su parte externa la cresta lagrimal anterior, relieve palpable, y que supone el borde más posterior al que se debe de llegar en las osteotomias laterales para no lesionar el saco lagrimal.

En el borde medial los huesos propios se unen uno con otro (sutura internasal) de forma cóncava proyectados hacia delante formando una especie de tejado o bóveda.

La parte inferior de estos huesos recubre los cartílagos triangulares a los que se encuentra íntimamente unidos por un tejido conjuntivo. Esta unión del dorso óseo y cartilaginoso se denomina rinion, punto K de Converse o área K de Cottle (Fig 3).

Esqueleto cartilaginoso de la nariz externa


El esqueleto óseo nasal se continua hacia abajo y adelante por un esqueleto cartilaginoso que supone la mitad o el tercio inferior de la pirámide nasal. Este esqueleto cartilaginoso da proyección a la nariz y esta formado por 2 cartílagos laterales superiores o triangulares, 2 cartílagos laterales inferiores o alares, el cartílago septal o cuadrangular y algunos cartílagos accesorios (Fig 4)4.

Los cartílagos laterales superiores o triangulares se insertan en su parte superior por debajo de los huesos propios existiendo un solapamiento que puede ser de hasta 1 cm, siendo mayor en la línea media que lateralmente. En su borde medial forman el dorso de pirámide nasal confundiéndose con el cartílago septal en los 2/3 superiores y separándose claramente en el 1/3 inferior. El borde inferior o caudal se extiende por debajo de la crus lateral del cartílago alar al cual esta unido por un tejido denso entre los cuales puede existir algunos cartílagos sesamoideos o Wormianos. A este nivel se forma un receso o pliegue de unos 2-3 mm denominado plica nasi que es una especie de fondo de saco visible desde el interior de la fosa (Fig 5)5. La plica nasi forma un ángulo con el cartílago septal de unos 10-15º y que se ha denominado válvula nasal interna de Mink y cuyo colapso puede ser causa de insuficiencia respiratoria nasal. El fondo de saco de la plica nasi es un lugar que se usa habitualmente como área para acceder al dorso nasal en las rinoplastias.

El cartílago cuadrangular constituye la parte caudal del septum nasal. En su borde anterosuperior o dorsal forma una arista cartilaginosa que en su 1/3 superior se une a la lámina perpendicular del etmoides por debajo de los huesos propios. En el 1/3 medio el borde del septum es ancho y lateralmente se articula de forma íntima con el borde medial de los cartílagos triangulares. En el 1/3 inferior el cartílago está a un nivel inferior (aproximadamente 0,5-1 cm) de las cúpulas de los cartílagos alares sin llegar a contactar con ellos. Esta depresión rellena de tejido blando es lo que se denomina triángulo débil de Converse (Fig 6) 6.

El borde anteroinferior o caudal forma un ángulo redondeado con el superior (el ángulo septal anterior) y llega hasta la espina nasal a la cual está fuertemente adherido por tejido fibroso y pericondral, manteniendo a pesar de ello una ligera movilidad.

Los bordes posterior e inferior se articulan respectivamente con la lámina perpendicular del etmoides y con el vómer.

La punta nasal está conformada fundamentalmente por la existencia de dos cartílagos en forma de arco y que delimitan las narinas: los cartílagos laterales inferiores o alares (Fig 7)7. Cada cartílago podría dividirse en 3 partes: la crus medial, la bóveda, cúpula o domo y la crus lateral (Fig 8) 8. La crus medial es la porción medial del cartílago y uniéndose por medio de tejido fibroso laxo con la crus medial del otro lado, con el borde caudal del septum y con la espina nasal conforma la columela o soporte medial de la base de la nariz.

A nivel de la punta nasal las crus mediales se separan y divergen para formar la bóveda.

Las bóvedas tienen formas variables con un ángulo en ocasiones más abierto que otras, dando lugar a una mayor o menor proyección de la punta nasal. La firmeza y flexibilidad de este cartílago nos da una idea del soporte de la punta nasal.

A continuación de la bóveda y ya lateralmente se encuentran las crus laterales. A pesar que existen numerosas variaciones en cuanto a tamaño y forma en general tienen una anchura de unos 17-30 mm (media 22 mm) y una altura de unos 7-15 mm (media 11 mm). Como se ha mencionado el borde dorsal del cartílago recubre superficialmente algunos milímetros de los cartílagos triangulares. Un aspecto importante es que el borde inferior de la crus lateral no sigue la piel del reborde nasal y así en la parte medial la distancia media desde la parte caudal del cartílago y el borde nasal es de unos 5-6 mm, mientras que en la parte lateral llega hasta 13 mm. La crus lateral lateralmente se estrecha y acaba sujeta a la abertura piriforme por una lámina fibrosa.



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