Anatomía y fisiología nasal y de spn semiología de la obstrucción nasal



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Anatomía y fisiología nasal y de SPN semiología de la obstrucción nasal

Dr. Obando.

La mayoría de las consultas sobre sintomatología nasal es obstrucción nasal, otros son rinorrea, epistaxis, pérdida del olfato. De ellos es vital tener claro el diagnóstico diferencial. Cuando un paciente llega con patología nasosinusal, uno tiene que preguntar 5 cosas como mínimo y dentro de estas el síntoma que más tenemos que preguntar es el de obstrucción nasal.

1.Obstrucción nasal: en este síntoma el paciente puede referir como que tiene la nariz bloqueada o que no puede respirar. Es necesario establecer si es o no de reciente aparición, si es unilateral o bilateral , si es intermitente, persistente a veces alternante, anotar si se asocia a otros síntomas.
De semiología lo importante es saber de qué lado, qué lo desencadena; muchas patologías nasales son similares, por lo que hay pequeñas claves en la historia clínica que ayudan a tener una sospecha. La obstrucción nasal persistente unilateral si es de larga data se debe pensar en que puede estar involucrada una causa anatómica, obstrucción nasal persistente de recién aparición uni o bilateral y obstrucción nasal alternante que puede ser persistente, intermitente de acuerdo a la época del año que puede ser aguda o puede ser crónica.

En términos generales hay tres causas de obstrucción nasal: 1) Alteración anatómica. 2) Patología Tumoral, que es poco frecuente.3) Patología inflamatoria (Rinosinusitis crónica)


2.Rinorrea: ésta puede ser parte de una condición fisiológica, pero cuando es de una cantidad importante se debe determinar si es de reciente aparición, si es uni o bilateral, a sabiendas que todo lo que es unilateral es potencialmente dañino, determinar las características: si es un moco filante y transparente, si es hialino como agua que puede sospecharse una fístula, si es amarillenta (contenido de células inflamatorias)la cual no necesariamente traduce si es bacteriana, y si es una rinorrea unilateral debe descartarse que sea una lesión maligna.

3. Prurito nasal, el cual puede ser muy frecuente por la alta presencia de patología inflamatoria de vía aérea superior.

4. Opresión facial: los pacientes lo pueden traducir como “cabeza pesada”, “dolor dental”, ”pesadez de ojos”. Normalmente lo que traduce es el evento fisiológico de congestión, la caul se puede tener en un sin número de patología, recuerde que cuando se obstruye un meato, vamos a tener congestión y sensación de obstrucción.

5. Alteración del olfato: se asocia a patología tumoral y a patología inflamatoria crónica. Da mucha información desde el punto de vista inflamatorio como está la mucosa nasal.


Este es un TAC, la anatomía se vio en la parte de ORL. Recordar que tenemos la región nasal. En esta imagen de TA en corte coronal, donde se observan las fosas nasales. Son los sitios en dirección lateral en donde drenan los diferentes senos para nasales. Cuando se habla de anatomía nasosinusal describiendo de anterior a posterior tenemos la pirámide nasal.
Esos síntomas siempre se deben preguntar en la consulta. Si un paciente, por ejemplo, consulta por rinorrea sanguinolenta, es necesario interrogar si se asocia a alguno de estos 5 síntomas.



Pirámide nasal.


Pirámide nasal posee un componente óseo dado por los huesos nasales y uno cartilaginoso que corresponde a los cartílagos laterales superior e inferior y este último también llamado cartílago alar (porque parecen las alas de una gaviota), que tiene una ala lateral que es la que se puede tocar y una medial que igual se puede tocar, se les llama también cruras (crura medial y lateral). La crura medial forma el cornete. La región valvular, mencionada en las causas anatómicas, es la manifestación interna de la unión de los dos cartílagos, si se manipula mucho esta región se produce mucha obstrucción nasal, porque es el área de mayor resistencia de la vía aérea en general tanto superior como inferior, por lo que cualquier alteración que se de en esta zona puede producir al paciente mucha sintomatología nasal..


Los más importante de la pirámide nasal, es que está cubierta por piel y la mayoría de la patología a este nivel es dermatológica, lo que más interesa es cáncer.


Anatomía básica: se divide en un
componente nasal que corresponde a las fosas
nasales, son estructuras que tienen 6 lados, se
tienen dos que están divididas por el tabique, tiene
una pared anterior que es una pared virtual que es
la narina, una pared posterior que también es
virtual que es la coana (divide la fosa nasal de la
rinofaringe), tiene un techo que corresponde con lo que es el piso de la fosa anterior, tiene un piso que es el techo de la cavidad oral, la pared medial corresponde al septum nasal o tabique nasal que está formado por dos huesos : lamina perpendicular del etmoides, el vómer, cresta de la cara anterior del esfenoides, la cresta maxilar del palatino y la cresta etmoidal del maxilar; la pared lateral desde el punto de vista fisiológico la patología inflamatoria crónica es muy importante, esta se conoce como lámina de los contornos por lo irregular que es y es donde se encuentran los diferentes meatos.
Fosas nasales:

Otra cosa importante es que forma parte de la sustentación de la pared anterior de la base del cráneo, por lo que cuando alguien sufre un trauma nasal o en cirugía se observa el tabique nasal totalmente desplazado (puede que tenga una fuga de LCR). Por último, la pared lateral que desde el punto de vista fisiológico es la pared más importante debido a que aquí se encuentran los relieves que se conocen como cornetes y la región que se comunican con las diferentes senos paranasales que corresponderían al componente sinusal.

Cualquier alteración obstructiva anatómica que se encuentre en esta región puede dar obstrucción nasal y en general las causas más frecuentes de obstrucción nasal anatómica son: Cornetes inferiores hipertróficos como los riníticos, Tabique nasal desviado (aprox 90% de la población del país lo tiene pero no todos presentan síntomas), Insuficiencia valvular.

Las fosas nasales están cubiertas por tres tipos de epitelio: Epitelio olfatorio, Piel sobre todo en área vestibular con toda la patología dermatológica y el epitelio ciliado no estratificado de características respiratorias con una membrana basal bastante gruesa tiene una serie de conexiones arteriales y venosas que hacen que sea una zona muy vascularizada y propensa al edema, por eso, cuando la persona tiene patología crónica inflamatoria tiene edema de la mucosa y tiene sensación de obstrucción nasal.



Válvula nasal.

También tenemos que la unión del extremo caudal del cartílago lateral superior con el extremo craneal del cartílago lateral inferior, forman la parte externa de una estructura que se llama válvula nasal. Este es el sitio de mayor obstrucción o resistencia en toda el área. Ésta es fácilmente explorable cuando se hace el examen físico de un paciente con obstrucción nasal.




Lateral: cartílagos laterales, tanto inferior como superior en la parte interna el septum nasal y hacia abajo y lateral lo que es la cabeza del cornete inferior. Al hacer el examen físico se puede ver, si se levanta la punta nasal se va a ver un repliegue en donde se terminan las vibrisas y hay una transición entre la piel y la mucosa, ahí donde se ve ese fondo de saco esa es la válvula nasal.
Desde el punto de vista interno está formado a medial por el septum nasal, en la parte Lateral e inferior por la cabeza del cornete inferior. La válvula nasal es un área que tiene sus límites (resumen):

Lo importante de la válvula nasal es que tanto el componente lateral como el medial forman un ángulo entre 12 y 15 grados, sino ocurre esto, va a causar turbulencia y patología obstructiva. Si el ángulo está muy abierto causa turbulencia. Muchas veces pacientes que se realizan rinoplastia se les cierra el ángulo de la válvula nasal y tienen problemas de obstrucción, también los latinos y la nariz de características negroides con nariz ancha puede tener síntomas de obstrucción por alteraciones a este nivel.

Esta estructura en resumen debe valorarse siempre porque puede orientarnos cuando tenemos síntomas de obstrucción.


Al analizar la imagen se puede entender porque la mayoría de patología nasosinusal son orbitarias o son intracraneales. La estructura nasal y estructuras etmoidales se dividen de la órbita por lo que es la lámina papirácea es un hueso de 0.8 mm y en la base anterior sobre todo en la entrada de ciertas estructuras arteriales el hueso, esta tremendamente adelgazado y hay deficiencias congénitas que van a facilitar la invasión bacteriana o tumoral de los ojos.

Se ve la pared anterior, la narina que esta cubierta por piel, lo que sigue, el vestíbulo y la transición entre la piel y la fosa. En el fondo de saco es el área valvular.




Se ve la pared anterior, la narina que está cubierta por piel, lo que sigue, el vestíbulo y la transición entre la piel y la fosa. En el fondo de saco es el área valvular.

A la exploración se puede valorar la cabeza del cornete inferior, es la estructura inferior y lateral del área valvular, y a medial el tabique nasal y delimita un área o triángulo que es la zona valvular.El área valvular, se puede examinar con el rinoscopio y la lámpara puntal. Se necesita entrenamiento para hacer el procedimiento. Es un área sensible y duele un poco al examinar. Si no tienen rinoscopio se hace con el otoscopio más grueso que tiene el equipo de diagnóstico. Se ve mejor. Se puede ver muy bien: septum nasal, cornete inferior y el medio. Recomienda practicarlo en la consulta.




Se ve una imagen de una fosa nasal derecha en donde está la pared medial, la pared lateral de la fosa nasal derecha con sus contornos. Y se ve la entrada al meato medio. Arriba la pared superior y la inferior no se ve, se ve sólo mucosa a este nivel, por lo que ya se pasó el área valvular.

Lo importante de esto es que si tengo un paciente con obstrucción unilateral del área valvular y de larga evolución, se puede evaluar y darse cuenta si está abierta o cerrada, porque el tabique normalmente va a tener una convexidad, si la patología obstructiva del paciente es del lado derecho, muy probablemente el área del tabique va a estar desviado, o si tiene obstrucción nasal alternante y bilateral, con rinorrea hialina y prurito; probablemente ese paciente tiene una hipertrofia del cornete inferior y se puede concluir que sea una rinitis alérgica.

Para recordar con respecto a la pared medial de la fosa nasal, es el septum nasal, el cual está formado por estructuras cartilaginosas y óseas. La estructura cartilaginosa que forma el septum nasal es el cartílago cuadrangular y el septal. Las estructuras óseas son 4:


1. La lámina perpendicular del etmoides,

2. El hueso vomer.

3. Dos pequeñas crestas: cresta nasal del palatino y,

4. La cresta nasal del maxilar.


El 90% de la población costarricense va a tener una desviación del tabique, y la mayoría de la gente puede estar asintomática. Entonces, se debe tener cuidado cuando se valora el área valvular en paciente que no se queja de sintomatología nasal obstructiva y tiene el tabique desviado. Muchos tienen el tabique desviado, sin embargo, a muchos no les molesta.

Es importante que un paciente con trauma nasal, si estamos en una clínica y tiene una desviación de la pirámide nasal, se le hace una RX al paciente para ver si tiene fractura o no de la pirámide nasal y ven un tabique desviado, pero se debe descartar si lo tiene desde hace tiempo. Hay traumas de muy alto impacto, donde se da el trauma frontal y donde se desvía el tabique.

Pared turbinal

La pared lateral es la pared turbinal. Lo importante de esta pared es su complejidad, formada por 6 huesos: el hueso maxilar, el lacrimal, el cornete inferior (hueso propio), el etmoides, el palatino y el esfenoides.



Normalmente en patología inflamatoria o tumoral o un pólipo muy desviado que se meta al meato medio, se puede producir bloqueo del meato, por lo que se puede alterar la fisiología nasal normal de drenaje del moco, y tener estásis de moco, resultando en rinosinositis a repetición o crónica.

De la patología más frecuente que se va a ver que es la inflamatoria nasal, la mayoría se produce por alteraciones a este nivel (pared lateral.).En relación a los meatos superior y el medio. Recordar lo que drena en cada meato:

Meato inferior: canal nasolacrimal.

Meato medio: el seno frontal,el etmoides anterior y seno maxilar.

Meato superior: seno esfenoidal y el etmoides posterior.

Normalmente el etmoides que es uno solo, se divide en etmoides posterior y el anterior en la región de la inserción del cornete medio. Entonces de la inserción del cornete medio, en su tercio medio, hacia adelante es el etmoides anterior, y la inserción del cornete medio hacia atrás es etmoides posterior. Esa inserción se llama lamela basal. Con esto se puede comprender que cuando uno tiene un pólipo en el meato medio o tiene una desviación del tabique hacia el meato medio, la persona viene con gripe se va a bloquear más fácil ese meato, este paciente puede tener una rinosinusitis aguda de la región frontal, etmoidal anterior y maxilar.




Este es una diapositiva importante ya que si en algún momento hay que pedirle radiografía a un niño, esto es una tabla que informa si un determinado seno paranasal ya se ha desarrollado según la edad del niño. Por ejemplo un niño de 4 a 5 años va a tener esbozo de senos frontales nada más, no debe confundirse con una agenesia.



Cuando se pide un TAC a un paciente porque están sospechando una rinosinusitis aguda en paciente con gripe y que tiene alguna alteración ocular o presenta alteración del estado de conciencia, se van a dar cuenta que si tiene edema en el meato medio, que se va a ver afectado? El drenaje del seno maxilar, del etmoides e inclusive del seno frontal como se ve en la imagen.

En las siguientes imágenes se observa donde en cirugía se cortó el cornete medio, porque es parte de la cirugía, se ven las estructuras etmoidales, del meato medio, y se distingue la lamela basal. Se ve claramente el nervio óptico entrando a la cavidad orbitaria.





Epitelio de la región nasal.

Normalmente, el epitelio nasal son tres tipos diferentes:

1. Adelante hay piel: la mayoría de la patología es dermatológica, la mayoría que se ve actualmente es tumoral.

2. Sigue un 80% de mucosa respiratoria , epitelio ciliado pseudoestratificado.

3. El componente superior que está representado por el epitelio olfatorio.

La región nasosinusal por estructura y la gran variedad de epitelio que tiene, por centímetro cuadrado, va a ser la zona que presente mayor variabilidad en la patología maligna que existe. Hay en esta zona más de 200 tipos histológicos de patología maligna que se puede producir.

El epitelio que predomina es el ciliado pseudoestratificado con sus diferentes estructuras celulares, en la membrana basal de este epitelio es importante mencionar, que se van a presentar una gran cantidad de “shunts” arteriovenosos y es una zona muy vascularizada que tiende a la inflamación fácilmente. Esa inflamación se va manifestar con sensación de obstrucción o congestión.

Ante el síntoma de obstrucción nasal de un paciente que viene a consulta se le debe interrogar si es bilateral o alternante, cuales síntomas lo acompañan y desde hace cuánto tiempo. Aquí siempre se debe valorar las causas de esa obstrucción nasal; ya se han mencionado causas tumorales pero desde el punto de vista fisiológico el síntoma de obstrucción nasal es una manifestación de una de las funciones fisiológicas de la región nasal que es el paso del flujo del aire. Las diferentes estructuras de la región nasal presentan un flujo laminar, ese flujo laminar tiene ciertas razones de ser; una de ellas es porque parte del componente del flujo laminar pasa a superior, es la zona que lleva impulso de moléculas de olor que son percibidas por el epitelio olfatorio, y otra de las razones es que el flujo laminar se acomoda de tal manera para que permanezca en contacto con la mucosa respiratoria para que caliente, humidifique y limpie las impurezas el aire inspirado para la vía respiratoria inferior.




Causas frecuentes de factores estáticos que alteran este flujo

A.desviaciones del tabique

B. Aparición de una lesión tumoral.

Causas dinámicas que van y vienen son por ejemplo:

A. Alteración en la válvula nasal.

B. Causas inflamatorias como el paciente alérgico que hace hipertrofia alternante de los cornetes inferiores

En la región nasal pueden haber elementos estáticos y dinámicos que nos alteren este flujo laminar. Estas dos rayas de flujo laminar que se ven en la imagen, se ponen en contacto con unos receptores de mentol o de eucalipto, así es como se han caracterizado, se ha visto que ellos nos dan la sensación de confort nasal, entonces, cuando el flujo laminar se afecta y se hace turbulento como en alteraciones del área valvular, por ejemplo, pasa menos aire por esto receptores y uno siente menos confort nasal, desencadenándose el síntoma de obstrucción nasal.

Entonces en un paciente con obstrucción nasal y no tiene otros síntomas puede ser un tabique desviado o una masa. Pero si se acompaña de otros síntomas pueden ser algunas de las causas dinámicas.




Imagen de tabique desviado, se ven los cornetes y se ve el tabique metiéndose dentro del meato. Este paciente si tiene un cuadro viral con edema de la mucosa, por supuesto que se va a bloquear más rápido y tiene mayor factor de riego para hacer una rinosinositis aguda.



Imagen de lesión polipoidea, benigna que nace en meato medio y que va y viene con los factores de inflamación, es un factor dinámico que altera el flujo laminar y da bloqueo nasal.



Hay otro fenómeno de obstrucción nasal que es fisiológico llamado ciclo nasal, está presente en el 70 a 80 % de la población. Cuando el paciente refiere que tiene obstrucción nasal y que cuando se acuesta de lado se obstruye el lado ipsilateral. Esto es exclusivo de mamíferos y tiene una etiología poco clara. En estos casos se bebe educar al paciente de que es algo normal.


Pregunta: pero ese ciclo es solo acumulo de moco?

Sí, el cornete inferior se edematiza, se produce el bloqueo y puede variar el volumen dependiendo del lado.



Pregunta: con respecto a los receptores de eucalipto. Ellos realmente realizan una mejoría de la obstrucción o sólo es la sensación de que mejora?

Es sólo la sensación. En realidad no hay mejoría de la obstrucción. Se ha visto en casos de pacientes con rinitis a los cuales se les realiza cirugía de cornetes. Antes se cortaba el cornete inferior por completo y se retiraban los receptores de mentol y a pesar de que el paciente tenía un área mayor para respirar sentía que no podía respirar adecuadamente. Ahora se trata de dejar esa mucosa.




En términos generales, la mucosa tiene células que producen moco en esta zona, el moco tiene dos estados uno sol y otro gel y tiene propiedades de limpieza y de defensa. Desde el punto de vista clínico cuando hay una lesión en la región mucociliar se va a tener rinorrea importante y se tiene una patología inflamatoria crónica de fondo.
Composición

95% agua


4% mucinas

Por ejemplo paciente que inhala coca, mata todos los cilios y se acumula moco produciéndose costras y rinorrea fétida. Lo mismo ocurre en pacientes que trabajan con productos químicos o rinitis alérgica. Hay mayor factor de riego a una rinosinositis aguda por alteraciones en la composición del moco y de las características defensivas de ese moco.

Los casos donde hay enfermedades autoinmunes sea primaria o secundaria, hay mayor alteración del moco y más patología inflamatoria a repetición.


Cuadro I. Lista de las diferentes moléculas que se encuentran en el moco, algunas son bactericidas y bacteriostáticas y además de eso hay un sistema inmunitario asociado que se ve en pacientes con hipogamaglobulinemias o inmunopatías primarias de IgA, sobre todo, donde hay mayor tendencia a hacer rinosinusitis crónica.

Por último, recordar que se debe interrogar a todos los pacientes sobre alteraciones del olfato, el cual está implícito dentro de las definiciones de la rinositis crónica. Este sentido ha sido muy olvidado por la medicina y se puede asociar con patología neurológica neurodegenerativa, estados psiquiátricos, enfermedad inflamatoria crónica, primera manifestación de una enfermedad tumoral de la mucosa anterior. Entonces preguntar siempre por el olfato.

Semiológicamente, se describe el olfato de dos maneras: cuantitativa y cualitativa. Desde el punto de vista cuantitativo van a ser las hiposmias que puede ser leve, moderada o severa. Para esta se hacen olfatometrías (que a veces se realizan para estudios) o exámenes exclusivos de ORL.

Desde el punto de vista cualitativo se puede dividir el olfato en cacosmia, fantosmia, parosmia. En donde la cacosmia es un olor fétido que percibe el paciente y que no existe. La parosmia es cuando le damos un significado que no es el correcto a una determinada molécula. Fantosmia es la percepción de olor donde no hay, se puede confundir con alucinaciones olfatorias pero es en el contexto de un paciente que no tiene alteración psiquiátrica.

Las causa más frecuentes de alteraciones del olfato son: alteraciones nasosinusales (rinitis alérgica es la más frecuente), trauma craneoencefálico como por ejemplo un accidente de tránsito donde hay fenómeno de latigazo y hay sisallamiento entre las estructuras del primer par y la base del cráneo. Otras son las alteraciones morbilicas como un paciente que tiene gripe y queda con una alteración del olfato permanente, en este caso se cree que es por una reacción cruzada al epitelio olfatorio.

Estas son las causas más frecuente, sin embargo, siempre hay que hacer diagnóstico diferencial con lesiones tumorales y debe hacerse una endoscopia y un TAC de SNC.



Pregunta: pacientes que tienen síntomas obstructivos después de comer. Puede ser por cambio de la temperatura?

Sí claro, hay un tipo de rinitis alérgica que es poco frecuente(menos del 10 %) se conocen como vasomotoras y en realidad es un cajón donde se meten todas las rinitis idiopáticas. Se ve mucho en adulto mayor, ellos pierden la regulación y hacen rinorrea del adulto mayor (cuando comen).



Fin!!

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