Analisis conceptual epidemiologico



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ARBOVIRUS


Es conocido como un agente infeccioso que actúa de una fuente de infección a un susceptible por medio de artrópodos. Los arbovirus o virus transmitidos por artrópodos, se multiplican en el vector y tienen un ciclo natural en el que participan vertebrados. Tres enfermedades comunes se conocen con estas características: Dengue; Fiebre Amarilla y Encefalitis Equina. Los arbovirus son considerados un grupo de agentes infectantes que se transmiten por artrópodos, que chupan la sangre de un huésped vertebrado a otro. Se pueden replicar en todos los tejidos orgánicos de los artrópodos sin señales de enfermedad o daño. La mayor parte de las infecciones producidas son zoonosis, que el hombre adquiere accidentalmente siendo este un huésped considerable en el ciclo biológico. (Jawetz, M.,1996).

Los arbovirus constituyen un gran grupo de virus que comparten dos características:

1. La transmisión por artrópodos vectores y

2. Un genoma de RNA.

Se sabe que más de 100 agentes virales diferentes infectan a los seres humanos ocasionando patologías comunes como fiebre amarilla, fiebre hemorrágica, dengue, encefalitis, enfermedades caracterizadas por hemorragias intensas, dolor en articulaciones, músculo y erupciones cutáneas. (Abrams,1985).

Los arbovirus forman una agrupación ecológica de virus con diversas propiedades físicas y químicas, tienen un ciclo complejo que implica huéspedes, vertebrados, y artrópodos como transmisores del virus por mordedura o picadura. La replicación viral parece no dañar al artrópodo infectado. Los arbovirus como grupo heterogéneo de virus, producen inflamación y degeneración del hígado. El material genético que portan suele ser ARN o ADN, pero nunca los dos juntos. El reservorio y vector de propagación de muchos arbovirus son los artrópodos.

El hábitat de preferencia son las zonas montañosas y templadas, tanto para el vector como para el agente viral. Tienen como característica primordial la necesaria presencia del huésped vertebrado y artrópodos (relación hombre-animal).
ASOCIACION

Los equipos de salud, profesionales sanitarios, epidemiólogos y médicos en general, para establecer la presencia de exposición a factores de riesgo y ocurrencia de enfermedad se apoya en el término “asociación ” para establecer la presencia o no de factores de riesgo y/o la presencia o no de la aparición de morbilidad. Una relación causa-efecto, encierra incertidumbre, genera explicaciones tentativas, suposiciones, pronósticos o conjeturas verosímiles, es decir genera hipótesis diversas ante un profesional de salud. Una hipótesis es una suposición que se hace de una observación o reflexión, que lleva a predicciones refutables.

Desde el punto de vista estadístico; se dice que dos variables están asociadas cuando existe una relación de dependencia matemática entre ambas, es decir, el cambio en una de ellas necesariamente se acompaña del cambio en la otra (covariacion). Una asociación está presente si la probabilidad de ocurrencia de un evento depende de la ocurrencia de otro. Debe tenerse presente que una asociación puede ser fortuita o “espuria”; o puede ser producida por varias circunstancias y, por tanto, la presencia de una asociación estadística no necesariamente implica una relación causal.

Usualmente la probabilidad se fija en 5 % y se denota como: (p < 0,05). El complemento de esta probabilidad se llama nivel de confianza, en general; 95 %. Con este valor de confianza el valor crítico en una tabla de 2x2, con un grado de libertad (g.l.), es de 3,84. Si el valor observado es mayor, se concluye que existe asociación entre exposición y enfermedad, estadísticamente, para un límite de confianza del 95 %. Los grados de libertad (gl) de una tabla se refieren al número mínimo de celdas que se requieren para conocer los valores de las otras celdas, dado que se conozcan los marginales. La prueba del Chi cuadrado es ampliamente usada en epidemiología, especialmente en el análisis de tablas 2 x 2.

Epidemiologicamente, una asociación implica la intención de establecer una relación de causa-efecto entre una exposición y una enfermedad o evento en salud. En la práctica, para explorar una posible asociación entre exposición y enfermedad se requiere de tres elementos: 1.-Dos grupos comparables de la población; 2.-Una medida de la variable exposición para cada grupo y 3.-Una medida de la variable enfermedad en cada grupo.

En general, las variables epidemiológicas de exposición y de enfermedad son continuas o discretas y sus medidas se resumirán en promedios o en proporciones. La situación más común en los servicios de salud es la comparación de dos proporciones. Por ejemplo, para evaluar la asociación entre ingreso económico y tuberculosis, podríamos comparar dos proporciones: incidencia de tuberculosis entre los pobres y los ricos.

Las medidas de asociación estadísticas se basan en las llamadas pruebas de significancia. El propósito de estas pruebas es determinar si la presencia de un factor de riesgo evaluado esta efectivamente relacionado con la frecuencia de la enfermedad. En dichas condiciones se espera que la prevalencia de exposición a dicho factor, sea razonablemente mas alta entre los que han enfermado o sufrido un daño a la salud que en aquellos aparentemente sanos.

BIOESTADISTICA

Es la rama de la estadística aplicada a las ciencias biológicas. Un aspecto difícil en estadística es la lógica relacionada con la inferencia inductiva, ya que toda evidencia científica se basa en este tipo de razonamiento que opera desde un plano particular hacia una generalización. Este razonamiento se utiliza en la práctica médica como un razonamiento sintético. Vale decir que lo que se observa en un paciente (ámbito particular), es integrado a lo observado previamente en un grupo de pacientes (ámbito general), y que sirve de base para tomar una decisión en el paciente particular (creando una ley, un principio inductivo y resumido). La aplicación de la bioestadística en epidemiología implica la recopilación, la organización, la presentación, el análisis y la interpretación de información relativa al hombre y su entorno.

El lugar común para este tipo de inferencia y razonamiento es la bioestadística. Cuando se requiere de elaborar una historia clínica, conducir un examen físico, solicitar un examen de laboratorio, pedir una evaluación radiológica u otros estudios, el medico está recogiendo datos e información (nivel particular), que lo ayudan a decidir las acciones de diagnóstico y terapéuticas (reglas de inferencia). Las decisiones alcanzadas (practicas puntuales, reglas de actuación, principios), en este procedimiento se aplican a otras situaciones (ámbito general del enfermo), para lograr la mejor acción posible para el paciente determinado. A su vez el razonamiento inductivo permite un argumento basado en evidencias para iniciar nuevamente un contraste con los hechos observables, en cuyo caso se utiliza el razonamiento deductivo (opera desde lo general hasta lo particular).

Las interrogantes sobre los datos e información requerida para solucionar el problema del paciente, están relacionadas con la bioestadísticas y con la experiencia (razonamiento empírico). Esta relación depende de la veracidad de los datos obtenidos y de validez de la información, ya que el acercamiento entre diagnostico y la curación depende de la investigación medica. Toda conclusión medica se base en observaciones; toda observación conlleva a la recolección de datos; todo dato interpretado se convierte en información; todos los datos y toda información ayudan en la solución del problema médico (ciclo continuo e integral de pensamiento apoyado en la bioestadística)

Lo que hace interesante el razonamiento medico desde esta perspectiva, es la variabilidad inherente a todos los datos biológicos (bioestadística), empezando por determinar si la observación del paciente debe considerarse normal o anormal (carácter dual). Es obvio que las observaciones de evaluaciones en el paciente como presión sanguínea, ritmo cardiaco, pulso arterial, ritmo respiratorio y otros signos vitales, varían permanentemente entre individuos y las decisiones clínicas deben hacerse con base a la variabilidad de las bioestadísticas.

Todos los datos recogidos de sistemas biológicos tienen variabilidad. El estadístico resume la tendencia de los datos y obtienen conclusiones a pesar de la incertidumbre creada por la variabilidad de los datos. Los instrumentos y métodos de la bioestadística forman parte integral de la epidemiología.

La bioestadística posee una gran variedad de pruebas de significancia y otros recursos analíticos de potencial utilidad para la práctica epidemiológica. Por otra parte con el desarrollo de la informática y las posibilidades tecnológicas, se esta facilitando el acceso a un número cada vez mayor de programas estadísticos de computadora, por parte de estudiantes de medicina y profesionales de la salud.

Para la práctica de la bioestadística es indispensable la comprensión y el dominio de herramientas estadísticas como recurso idóneo para el correcto tratamiento de la información numérica que sea necesaria analizar e interpretar. Los recursos de la bioestadística permiten establecer, de forma sistemática, objetiva y concreta argumentos científicos sobre las características de las poblaciones, su dinámica, riesgos y necesidades. De esta forma para la toma de decisión médica y epidemiológica los avances pueden apoyar solidamente los resultados obtenidos, así como la investigación, planificación, programación, dirección y evaluación de la gestión de la salud permiten acercar la mejor respuesta al problema de salud- enfermedad que predomine. Para precisar las vinculaciones supracitadas podemos precisar que:

1.-La Estadística; es la ciencia que se ocupa de recoger, organizar, analizar, interpretar y presentar los datos e información que puede ser expresada numéricamente. La aplicación de la estadística en medicina se denominan: BIOSTADISTICA Y BIOMETRICA.

2.-La Bioestadistica ; es la rama de la estadística aplicada a las ciencias biológicas y dentro de ella encontramos a la medicina. La bioestadística opera en el doble razonamiento medico muy utilizado en la práctica profesional en ciencias para la salud:

2.1.-Razonamiento Deductivo: modo de razonar desde lo general a lo específico. Permite confirmación con certeza, desagrega las partes de la totalidad como entidades bien formuladas para alcanzar la particularidad, su medio es el análisis. La aplicación de información basada en la población para tomar decisiones en pacientes específicos se designa como epidemiología clínica. Epistemologicamente predomina el pensamiento racionalista (la razón) sobre la empírica (la experiencia).

2.2.-Razonamiento Inductivo: modo de razonar desde lo particular a lo general. Permite comprobación con grado de certeza. La generalización de la decisión médica bajo este razonamiento dejara un margen para la comprobación definitiva, ya que la consolidación de las partes para alcanzar la totalidad resulta bajo grados de certeza y su medio es la síntesis. Este razonamiento extrae conclusiones generales basadas en observaciones específicas. Epistemologicamente prevalece el razonamiento empírico (la experiencia) sobre el racionalista (la razón).

Con frecuencia el medico se encuentra con datos en los que deben basar su juicio clínico y epidemiológico, por esta razón deben conocer desde los estudios de medicina las bases de la bioestadística. La confiabilidad de los datos es otra razón para la decisión médica. Todo medico debe diferenciar entre datos discrepantes y variabilidad rutinaria del paciente. Desde el punto de vista práctico se pueden identificar:

1.-ELEMENTOS BASICOS DE LA BIOESTADISTICA PARA UTILIDAD MÉDICA Y EPIDEMIOLOGICA:


  • Censo.

  • Muestreo y selección muestral

  • Error de medición, de observación, procedimental.

  • Organización y frecuencia de datos

  • Organización de datos no agrupados

  • Organización de datos agrupados

  • Frecuencias de datos ; absoluta , relativa y acumulada

  • Tabulacion de datos

  • Graficación de datos

2.-ANALISIS Y APLICACIONES DE LA BIOESTADISTICA

  • Medidas de agrupación ; razón , proporción y porcentajes

  • Medidas de tendencia central: media, mediana y moda.

  • Medidas de posición: cuartiles.

  • Medidas de dispersión : desviación estándar ; desviación cuartilica

En resumen la bioestadística es una aplicación de la estadística en la epidemiología e implica la interpretación de información censal y/o muestral. De esta manera se puede caracterizar el estado de salud de grupos poblacionales. Para estudiar un problema de salud en grupos sociales, se parte de selección de muestras representativas, utilización del método epidemiológico hasta de aplicaciones avanzadas en medicina. Una vez organizados los datos, son agrupados y de acuerdo con las variables de los eventos intervinientes se pueden tabular y graficar para indicar las tendencias y elaborar finalmente las recomendaciones.
CADENA EPIDEMIOLOGICA

También es conocida como cadena de infección; aborda de forma lineal los eslabones que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interacción entre el agente causal, huésped susceptible y medio ambiente. Por cadena epidemiológica entendemos, la representación de un camino que tienen que recorrer un agente patógeno, desde la fuente de infección, hasta poder producir la enfermedad. En este curso se identifican componentes básicos de la cadena epidemiológica: 1.-fuente de infección y agente causal, 2.-vía de transmisión, 3. hospedero susceptible, y 4. puertas (salida y entrada del agente causal).

Tanto la definición como la ruta que se describe en la cadena epidemiológica, se aplica con mayor frecuencia a enfermedades transmisibles basándose en la teoría de los procesos infecciosos. Su utilidad radica en que puede ser precisa para describir enfermedades de todo tipo, tanto infecciosas agudas como para enfermedades crónicas, en las que es importante conocer cual es el comportamiento de la misma para poner en practica las medidas de control correspondiente en los diferentes eslabones. La diferencia se fundamenta en que los casos crónicos, es difícil obtener los eslabones en el orden descrito; en la mayoría de los casos se conoce el agente pero no existen las puertas.

MODELO DE LA CADENA EPIDEMIOLOGICA SEGÚN SUS COMPONENTES:

1.-AGENTE CAUSAL Y FUENTE DE INFECCION

2.-RESERVORIO: Lugar donde el agente causal pueda sobrevivir.

3.-PUERTA DE SALIDA DEL AGENTE: sitio por donde el agente causal abandona la fuente de infección o el reservorio.

4.-MODO DE TRANSMISISON DEL AGENTE: medio de transporte del agente infeccioso.

5.-PUERTA DE ENTRADA EN EL NUEVO HUESPED: Sitio por donde aborda al hospedero susceptible.

6.-SUSCEPTIBILIDAD DEL HUESPED.

FUENTE DE INFECCION:


  • Persona, animal, vegetal, o sustancia que alberga el agente infeccioso.

  • Permite la multiplicación del agente infeccioso y ofrece una puerta de salida para el agente causal (infección al susceptible).

  • Alberga el agente infeccioso (hábitat ocasional)

  • Favorece el desarrollo del proceso infeccioso

  • El hombre es la fuente de infección más importante

  • Para cumplir como agente infeccioso el patógeno debe poder salir del enfermo.

RESERVORIO:

  • Ser animado o inanimado en el que el agente etiológico se reproduce o perpetua.

  • Hace posible la dependencia del agente infeccioso ( supervivencia )

  • Cuando el reservorio es el suelo: se llama reservorio adicional o depósito.

  • Todo reservorio por definición traduce un huésped natural o hábitat en el que el agente infeccioso encuentra condiciones para sobrevivir.

  • Los tipos de reservorios son :

I.-HUMANOS:
-Caso subclínico

-Caso clínico

-Portadores

II.-ANIMALES:

-Domésticos

-Roedores

III.-SUELO:

-Gérmenes patógenos.



AGENTE CAUSAL; es un factor que puede ser analizado como un microorganismo, sustancia química, o forma de radiación cuya presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedad. Por lo general se considera causa necesaria pero no suficiente para la producción de la enfermedad. Una causa necesaria es aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en todos los mecanismos causales.

Los agentes pueden dividirse en: 1.-Biológicos que son organismos vivos capaces de producir una infección o enfermedad en humanos y animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se denomina patógena; y 2.-No biológicos, donde se encuentran los agentes químicos y físicos.



Las variaciones del agente causal identificables son las siguientes:

  1. INFECTIVIDAD: es la capacidad del agente infeccioso para instalarse en los tejidos del susceptible, multiplicarse y crecer hasta producir la enfermedad.

  2. PATOGENICIDAD: capacidad de un agente infeccioso para producir daño y lesiones en el hospedero.

  3. VIRULENCIA: es el grado de severidad del agente infeccioso en relación a la enfermedad.

  4. MUTACION: propiedad de algunos agentes vivos para producir cambios y alteraciones en si mismos (ver mutación).

  5. PODER PATOGENO: capacidad de un agente para desarrollar cierto grado de resistencia en el hospedero.

TIPOS DE CAUSAS

El modelo de “causa componente” es un modelo de multicausalidad que se aplica a todas las enfermedades. Según este modelo, la enfermedad es producida por un conjunto mínimo de condiciones que actúan simultáneamente. Todas las posibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes y su actuación definitiva se conoce como causa suficiente.

Así, una “causa suficiente” es un conjunto de causas componentes, ninguna de las cuales es superflua. Una causa suficiente representa un mecanismo causal de enfermedad (la enfermedad se inicia cuando se completa una causa suficiente). Una enfermedad puede tener varias causas suficientes. Aquella causa componente que es imprescindible se le conoce como causa necesaria. Para entender este modelo causal, partimos de un ejemplo, la tuberculosis (TBC):

1.-La TBC tendría tres causas suficientes: presencia de agente (A); desnutrición (B); susceptibilidad (C).

2.-Cada causa suficiente, contiene un conjunto de factores que la componen, son las causas componentes.

3.-Cuando un componente esta presente en todas las tres causas suficientes (Mycobacterium tuberculosis - A- ); se conoce como causa necesaria para producir la enfermedad, pero se debe recordar que por si solo no basta.

4.-La desnutrición, aun por ser causa suficiente; sola, no puede desarrollar la enfermedad, requiere de la causa necesaria (A) para producir la TBC. Puede ocurrir TBC en ausencia de desnutrición.

PUERTA DE ELIMINACION O DE SALIDA DEL AGENTE CAUSAL

El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped, es en general denominado como Puerta de Salida (PS), y las principales son:



  • Respiratorias: las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son la de mayor difusión y las más difíciles de controlar: TBC- influenza - sarampión.

  • Genitourinarias: propias de la sífilis – SIDA – gonorrea – ITS - leptopirosis.

  • Digestivas: propias de la tifoidea –hepatitis A – cólera - amebiasis.

  • Piel: contacto directo con lesiones superficiales; varicela - herpes zoster – sífilis - leishmaniasis. También se genera por picaduras, mordeduras, perforación de aguja u otro mecanismo que conlleve contacto con sangre infectada, como ocurre en la sífilis - enfermedad de Chagas – malaria - fiebre amarilla - hepatitis B.

  • Placentaria; en general la placenta es una barrera efectiva de protección del feto contra infecciones de la madre, sin embargo, no es totalmente efectiva para algunos agentes infecciosos como los de la sífilis-rubéola-toxoplasmosis-SIDA-enfermedad de Chagas.

PUERTA DE ENTRADA EN EL HUESPED

La puerta de entrada (PE), de un agente infeccioso en el nuevo huésped es básicamente la misma empleada para su salida (vías respiratorias).



HOSPEDERO SANO (ver huésped). Posee un interés especial ya que constituye el receptor final donde se presenta la cadena de acontecimientos y su efecto manifiesto como enfermedad. Es necesario mencionar un conjunto de variaciones del hospedero necesarias para originar la enfermedad, en este sentido, se describen:

  • La susceptibilidad; condiciones naturales que permiten albergar el agente infeccioso para el desarrollo de la enfermedad.

  • La resistencia; mecanismos para evadir el efecto patógeno. Son conocidas fisiológicamente como barreras (humorales – celulares).

  • La inmunidad; condiciones que aumentan la resistencia para evitar la enfermedad.


CANAL ENDÉMICO (corredor endémico)

Es la representación grafica de los casos esperados para una enfermedad en un espacio y tiempo determinado. Se utilizan herramientas estadísticas para su cálculo y confección final. Una de las técnica estadística mas utilizada es el calculo de la mediana, porque permite identificar los valores de los casos por debajo y por encima de su apreciación, interpretando que todos los casos por debajo no traducen peligro de epidemia, por el contrario aquellos que se ubican por encima de la mediana representan un riesgo elevado de convertirse en brotes epidémicos.

Según la OPS (2002; 16), en sus publicaciones científicas Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades, “equivale a una forma de representación grafica del comportamiento histórico de una enfermedad y los limites de variabilidad esperados sobre su ocurrencia”.

Es una herramienta de vigilancia epidemiológica que utiliza polígono de frecuencia y permite visualizar el desempeño secular de la enfermedad en un territorio determinado y orienta la decisión sobre la necesidad de desencadenar acciones de prevención y control.





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