Analisis conceptual epidemiologico



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PERFIL DE ENFERMEDADES Y VARIABLE LUGAR

En el pasado, las enfermedades transmisibles constituían la principal causa de muerte en el mundo. Los efectos de la industrialización, el mejoramiento de la nutrición, mejoramiento de la vivienda, adecuado suministro de agua potable, drenajes de aguas servidas, desarrollo de antibióticos, mejoramiento de vacunas y el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiológica han conducido a un aumento en la esperanza de vida.



En países industrializados; el control relativo de las enfermedades transmisibles, le siguió el aumento de morbilidad y mortalidad por enfermedades no transmisibles, en su mayoría crónicas. Este el tipo de perfil epidemiológico que se ha mantenido en los últimos 100 años. Las causas más importantes de muertes son las enfermedades cardiovasculares y neoplasias malignas, mientras que las enfermedades transmisibles, como la neumonía, influenza son causa de una reducida mortalidad.

En países no industrializados; el perfil evoluciona de manera diferente. En estos persisten las enfermedades transmisibles y la desnutrición como causa de morbilidad y mortalidad, observándose simultáneamente un importante aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles.

Estos cambios de perfil, han tenido efectos sobre la forma de respuesta de los servicios de salud. El término EPIDEMIA, se aplica a partir de estos conceptos para designar una frecuencia no habitual de cualquier daño a la salud o enfermedad, transmisibles o no. se han desarrollado nuevos métodos para el estudio de enfermedades, nuevas técnicas de investigación de enfermedades, especialmente para las enfermedades trasmisibles con periodos de latencia cortos, por ejemplo:

1.-Investigación de brotes de gastroenteritis infecciosa; la fuente de infección se busca en los días previos a la ocurrencia de la enfermedad.

2.-En investigación de enfermedades crónicas; la exposición suele ocurrir desde 10 a 20 años antes. La magnitud de los efectos de la exposición, suele ser baja.



3.-Las enfermedades transmisibles suelen ser agudas; a) se reconoce la naturaleza multicausal; y b) poseen un agente infeccioso o biológico. El periodo de latencia es el tiempo que transcurre desde la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa.

4.-Las enfermedades no transmisibles suelen ser crónicas; a) se reconoce un agente no biológico. Algunos epidemiólogos aceptamos la posible función causal de agentes infecciosos en la patogénesis de ciertas enfermedades crónicas. El periodo de latencia corresponde al tiempo que transcurre entre el desarrollo de enfermedad subclínica hasta la presentación de síntomas.

Podemos mencionar enfermedades selectivas donde se ha demostrado o sospechado el papel de uno o varios agentes infecciosos en las enfermedades crónicas:



  1. Cáncer cervical : virus del papiloma humano (VPH)

  2. Carcinoma hapatoceluar : virus de la hepatitis B y C

  3. Ulcera peptica y cáncer gástrico : Helicobacter pylori

  4. Enfermedad Isquemica coronaria : Chlamydia pneumoniae

  5. Enfermedad renal poliquistica: hongos.

Bajo estos criterios de observación de las enfermedades, y de cara al Siglo XXI, se puede concluir que en un futuro previsible, no parece posible erradicar las enfermedades infecciosas. No se cuestiona el avance del conocimiento y control de las enfermedades transmisibles y su impacto en la reducción notable de la morbilidad y mortalidad en el mundo, especialmente en los países desarrollados y sobre todo en los grupos de población en riesgo.

El espectro de las enfermedades transmisibles también esta evolucionando rápidamente en relación con un conjunto de fuertes cambios sociales y ambientales contemporáneos, y los factores involucrados son los siguientes:



  1. Crecimiento poblacional

  2. Expansión de la pobreza

  3. Migración urbana

  4. Globalización de la tecnología

  5. Incremento de viajes

  6. Comercio internacional

Estos cambios afectan el riesgo de exposición y susceptibilidad a agentes infecciosos.

Metodología en epidemiología

La epidemiología se basa en el método científico para la obtención de conocimientos, a través de los estudios epidemiológicos. Ante un problema de salud, y dados los datos disponibles sobre el mismo, formularemos una hipótesis, la cual se traduce a una serie de consecuencias contrastables mediante experimentación.

Se realiza entonces un proyecto de investigación que comienza con la recogida de datos y su posterior análisis estadístico, con el cual se calculan medidas de asociación, de impacto y de contraste de hipótesis. De los resultados de esta investigación podemos obtener tanto unos conocimientos que traducir en recomendaciones de salud pública, como datos adicionales con los que generar nuevas hipótesis.

El triángulo epidemiológico causal de las enfermedades está formado por el medio ambiente, los agentes y el huésped. Un cambio en cualquiera de estos tres componentes alterará el equilibrio existente para aumentar o disminuir la frecuencia de la enfermedad, por lo tanto se pueden llamar factores causales o determinantes de la enfermedad.

Las bases de la epidemiología moderna fueron sentadas por Girolamo Fracastoro (Verona, 1487-1573) en sus obras De sympathia et antipathia rerum ("Sobre la simpatía y la antipatía de las cosas") y De contagione et contagiosis morbis, et eorum curatione ("Sobre el contagio y las enfermedades contagiosas y su curación"), ambas publicadas en Venecia en 1546, donde Fracastoro expone sucintamente sus ideas sobre el contagio y las enfermedades transmisibles

John Snow, considerado el precursor de la epidemiología contemporánea, formuló la hipótesis de la transmisión del cólera por el agua y lo demostró confeccionando un mapa de Londres, en donde un reciente brote epidémico había matado más de 500 personas en un período de 10 días.

Transición epidemiológica

Constituye un proceso de cambio dinámico a largo plazo en la frecuencia, magnitud y distribución de la morbilidad y mortalidad de la población (comprensión dinámica de la enfermedad). Durante el transcurso de las dos ultimas décadas (1980 – 2000), se intensifico la transición demográfica, como consecuencia de importantes cambios en la natalidad, mortalidad, fecundidad y crecimiento natural de las poblaciones, y se reconoce el fenómeno de dolarización epidemiológica, que describe la dominancia simulada de enfermedades transmisibles y no transmisibles en los perfiles de mortalidad de las poblaciones.

Paulatinamente , migración , urbanización y envejecimiento de las poblaciones , así como padecimientos crónico-degenerativos , discapacidad , violencia, conductas y estilos de vida, acceso a servicios de salud y redes de apoyo social, entre otros , adquieren renovada importancia para la salud publica y se convierten en sujetos de análisis epidemiológicos en las Ameritas.

Adicionalmente, las enfermedades emergentes y reemergentes, como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA, 1981) y el cólera, 1991, se han constituido en un estimulo para el fortalecimiento de las capacidades epidemiológicas locales, nacionales y regionales en los últimos tiempos.

La preocupación por la distribución de los determinantes de salud en las poblaciones, la necesidad de incorporar la medición y análisis de desigualdades en salud al enfoque epidemiológico y la urgencia por orientar decisiones que promuevan la equidad en salud son , así, nuevos desafíos que enfrenta la epidemiología y la salud publica al incicio del siglo XXI.

En las Ameritas, la demanda por generar evidencia epidemiológicas relevante para la gestión en salud es mas intensa y se hace mas critica y necesaria. Asimismo, reclama prioridad en el desarrollo de redes de información en salud pública, el fortalecimiento de las capacidades analíticas de la situación de salud y el uso de la epidemiología en la gestión sanitaria.

La transición epidemiológica, que va acompañada por la transición demográfica, presenta cuatro aspectos a destacar:


  1. Desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades trasmisibles por las no trasmisibles.

  2. Desplazamiento en la morbilidad y mortalidad de los grupos jóvenes a los grupos de edad avanzada.

  3. Desplazamiento de la mortalidad como fuerza predominante por la morbilidad, sus secuelas e invalideces.

  4. Polarización epidemiológica. La polarización epidemiológica sucede cuando en distintas zonas de un país o en distintos barrios de una misma ciudad encontramos diferencias en la morbilidad y mortalidad de la población. Otra causa, la constituye el mal manejo de las economías, la masiva acumulación de la deuda externa y la recesion mundial. todos estos factores han conducido al estancamiento y menoscabo del estado de salud en muchos países que habían hecho progresos adecuados.

Los componentes demográficos de los análisis de tendencias en el ámbito de salud se enriquecen cuando se acompaña de un corolario llamado cambio de patrón epidemiológico o transición epidemiológica. Estos cambios han llevado a generalizar o equiparar la esperanza de vida al nacer con la edad de muerte mas frecuente. Contribuyen al logro los adelantos médicos (medicalizar los padecimientos – medicalizar la vida). Esto permite admitir que se puede llegar a la salud por el hecho de eliminar la enfermedad y fomentar el bienestar de las personas con las expectativas de vida y consentimiento para aceptar las condiciones sociales difíciles.

La medicalizacion de la sociedad, ha hecho posible que la medicina tenga un camino propio e independiente, y hace que la salud aparezca de nuevo, como algo opuesto a la enfermedad. El hacer “la ausencia de enfermedad “sinónimo de salud y entender la muerte como consecuencia Terminal de alguna enfermedad ha hecho que se concentren esfuerzos y actividades en disminuir la mortalidad.

Por transición epidemiológica se conciben aquellos cambios en el perfil de los países donde dominaban las enfermedades infecciosas y la desnutrición hacia uno donde aparecen con mayor frecuencia cuadros de enfermedades crónicas y no transmisibles en los adultos y con una población anciana en aumento.

La identificación del comportamiento epidemiológico de los padecimientos según la edad, el género y la región que afectan ha contribuido a la elaboración de teorías generales sobre la dinámica espacial y temporal de las coordenadas que ubican el objeto de estudio de la epidemiología, considerada como un fenómeno natural y social. Actualmente ya nadie niega que a cada tipo de sociedad corresponde un perfil especifico de enfermedad, y que este perfil esta ligado al volumen y la estructura de su población, su organización socioeconómica y su capacidad para atender la enfermedad.

En este caso , la epidemiología ha representado un papel protagónico al identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los cuales un grupo de patologías , características de una sociedad determinada , es sustituido por otro , propio de una nueva fase ( teoría de la transición epidemiológica).

Bajo esta teoría, todos los países deben atravesar tres grandes eras, y la mayoría se encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del proceso. Siguiendo esta teoría, las enfermedades se han reclasificados según el sitio que teóricamente debería ocupar en el perfil de daños de una sociedad determinada. Así, además de las clasificaciones tradicionales (enfermedades endémicas, epidémicas y pandémicas), se habla de enfermedades pretransicionales, transaccionales y postransicionales; emergentes y resurgentes, y se ha vuelto común hablar de los perfiles de salud en términos de rezagos o retos epidemiológicos.

La teoría de la transición epidemiológica desde su nacimiento ha proporcionado valiosa información para interpretar la dinámica de la enfermedad poblacional, ha sido objeto de profundas reformulaciones teóricas. Los conceptos de causa, riesgo, asociación, sesgos, confusión, aunque cada vez mas sólidos se encuentran en proceso de revisión permanente, lo que hace a la epidemiología una disciplina dinámica, viva y en constante movimiento.

REGLAS DEMOGRAFICAS EN LA TRANSICION EPIDEMIOLOGICA

1.-Disminución de las tasas de natalidad: genera cohortes sucesivas de nacimientos menores y por ende reducción de la base piramidal (reducción de población joven), en estas condiciones;

2.-La fertilidad se estabiliza, mientras que la población adulta continua creciendo; se produce envejecimiento de cohortes de los nacimientos anteriores, lo que predispone a población anciana en aumento con incremento de enfermedades crónicas.

3.-Se combina disminución de fecundidad y aumenta esperanza de vida.

La investigación epidemiológica actual continúa interesándose por las causas de las enfermedades. En los últimos años se ha prestado mayor atención a la epidemiología de las enfermedades neoplásicas; determinando las causas de ciertos tipos de cáncer. La epidemiología se encuentra estrechamente relacionada con la medicina preventiva, la epidemiología experimental contribuye a la evaluación de medidas o campañas que tienen por objeto promover la salud.
EPIDEMILOGIA AMBIENTAL

Numerosos estudios demuestran la relación entre estado de salud y calidad del ambiente. Tanto la salud como la enfermedad son el resultado de la interacción entre el hombre y el medio ambiente. Desde esta perspectiva, el concepto de medio ambiente supone considerar el conjunto de condiciones de orden físico, químico, psicológico y social que de forma directa e indirecta inciden en la salud o enfermedad de la población



La salud ambiental se entiende como aquella parte de la salud publica que se ocupa de las formas de vida, las sustancias, las fuerzas y las condiciones del entorno del hombre, que pueden ejercer una influencia sobre la salud y bienestar. Una definición practica podría limitar dicho concepto al de disciplina que estudia las enfermedades causadas por agentes patógenos o factores de riesgo introducidos al ambiente por la actividad del hombre, lo que origina el concepto de contaminación.

La contaminación se define como la introducción directa e indirecta en el medio ambiente de cualquier tipo de sustancia que puede ser nociva para la salud humana, o la vida vegetal o animal. También se corresponde con todo aquello que cause daño a los recursos vivos o los ecosistemas, perturbando inclusive los lugares de esparcimiento. Por contaminación atmosférica se entiende la presencia en el aire de sustancias y formas de energía que alteran la calidad del mismo, de modo que implique riesgo, daño o molestia grave para las personas y bienes de cualquier naturaleza.

La epidemiología ambiental puede entenderse como el estudio de las consecuencias para la salud de las exposiciones al ambiente. Su ámbito de estudio se suele circunscribir a aquellas exposiciones del ambiente general y que son involuntarias.
Factores ambientales que pueden afectar a la salud:

1.-RIESGOS QUIMICOS:

PRODUCTOS QUIMICOS

TABACO


ADITIVOS EN ALIMENTOS

2.-RIESGOS FISICOS:

RUIDO

RADIACIONES



TEMPERATURA

HUMEDAD


3.-RIESGOS DE ACCIDENTES:

VELOCIDAD

SITUACIONES DE PELIGRO

CONSUMO DE ALCOHOL O DE DROGAS

4.-RIESGOS BIOLOGICOS:

BACTERIA


VIRUS

PARASITOS

HONGOS

5.-RIESGOS PSICOLOGICOS:



ESTRES

TURNOS DE TRABAJO EXCESIVOS

RELACIONES HUMANAS CONFLICTIVAS
Características de la epidemiologia ambiental:


  1. Integra información sobre exposición y efectos en salud

  2. Se vincularon otras disciplinas como: toxicología -ecología-ingieneria sanitaria.

  3. Encierra un conjunto de métodos y estrategias para cumplir con la tarea de proteger a la población

  4. Representa un vínculo entre el conocimiento y la acción para proteger la salud.

La validez de un estudio epidemiológico esta determinado por localidad de la medida de la exposición. Es importante distinguir entre:



Exposición: medida en el ambiente externo,

Dosis: medida en un tejido humano (interno), y

Punto de contacto: relación estrecha entre sujeto y ambiente.

Las características que definen contacto son:

  1. Las vías por la que la exposición penetra en el organismo : inhalación –ingestión (agua-alimentos) –dermico

  2. Magnitud o concentración del contaminante

  3. La duración de la exposición

  4. La frecuencia con la que se dan las exposiciones


Aplicaciones de la epidemiología ambiental:

  1. Investigación de epidemias

  2. Evaluación de impactos de accidentes ambientales

  3. Evaluación de focos contaminantes

  4. Identificación de nuevos riesgos

  5. Vigilancia epidemiológica de exposiciones

  6. Establecimiento de estándares ambientales intervención de medidas preventivas y de control ambiental

Estas aplicaciones son muy útiles especialmente si se trata de la aplicación de la LOPCYMAT (LEY ORGANICA DE PREVENCION Y CONTROL DEL MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO).


Problemas derivados de los Riesgos ambientales:

1.-La magnitud de los riesgos y las respuestas que se pueden dar en salud pública no consiguen satisfacer las interrogantes entre riesgos ambientales y enfermedad

2.-Otro tipo de problema se deriva de lo ético, ya que no se pueden realizar estudios toxicológicos en humanos sometiéndolos a riesgos potenciales. Por eso la investigación se realiza en animales cuando se trata de posibles efectos de riesgos ambientales

3.-Otro problema es derivado del inconveniente de extrapolar resultados obtenidos en animales a los seres humanos.

4.-Existen muchas sustancias químicas en el ambiente que hacen difícil establecer la enfermedad

5.-Por tener contaminantes extendidos por toda la tierra, es imposible poseer una población control libre de exposición a los tóxicos.



Con el fin de conocer los riesgos ambientales y su desarrollo se esta implementando el uso de BIOMARCADORES DENTRO DE LA EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR.
BIOMARCADORES (MARCADORES BIOLOGICOS)
Sustancia que se utilizan a nivel molecular que refleja una interacción entre el sistema biológico y un peligro potencial que puede ser un agente químico, físico o biológico. La respuesta es de tipo funcional, fisiológica, bioquímica, celular o molecular (de aquí la denominación EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR).
Permiten identificar el peligro potencial, valorar la exposición y evaluar la probabilidad de padecer una enfermedad, especialmente derivadas de las actividades humanas y del contacto con sustancias presentes en aire, suelo, agua y alimentos. Al momento de evaluar el riesgo lo esencial es estimar la dosis, la ruta de administración, la duración y la frecuencia de la exposición.
La epidemiología es la ciencia que estudia la frecuencia de aparición de la enfermedad y de sus determinantes en la población. Su interés se centra en la población, para conocer quién enferma, dónde enferma y cuándo enferma, como pasos necesarios para llegar a conocer el por que de la distribución del fenómeno salud-enfermedad y la aplicación de este conocimiento al control de los problemas sanitarios.
Al epidemiólogo le interesa, primordialmente, saber cómo se distribuye la enfermedad en función del tiempo, del lugar y de las personas. Trata de determinar, a lo largo de los años, si la enfermedad ha aumentado o disminuido; si su frecuencia en un área geográfica es mayor que en otra, y si las personas que tienen una determinada enfermedad muestran características diferentes a los que no la tienen.
Las características personales que interesan a la epidemiología y al epidemiólogo son:


  • Características demográficas: edad, sexo y grupo étnico

  • Características biológicas: niveles de anticuerpos sanguíneos, productos químicos, enzimas, constituyentes celulares d la sangre; mediciones de la función fisiológica de los diferentes sistemas orgánicos del cuerpo.

  • Factores sociales y económicos: situación socioeconómica, antecedentes educacionales, ocupación, circunstancias relacionadas con el nacimiento.

  • Hábitos personales: consumo de cigarrillos, alcohol y medicamentos, alimentación, actividad física.

  • Características genéticas: grupo sanguíneo, etc.


La epidemiología en esencia, se trata de una ciencia observacional que se basa en el método científico.
En los estudios epidemiológicos la imposibilidad de diseñar estudios experimentales para investigar el efecto de los posibles factores nocivos para la salud implica la necesidad de realizar dicha investigación en un contexto que intenta eliminar o al menos controlar la presencia de sesgos y factores de confusión.
Cada estudio trata de poner a prueba la asociación observada entre el factor estudiado y la enfermedad, no sólo frente al posible papel del azar, sino también frente a posibles explicaciones alternativas ajenas a la exposición a ese factor cuyo efecto se pretende medir.
El método epidemiológico, en el que ha de basarse cualquier estudio epidemiológico, debe partir de una hipótesis formulada a priori, contar con un diseño adecuado, comprobar que existe una asociación no explicable por el azar, eliminar o disminuir el efecto de otras variables relacionadas con la exposición y con la enfermedad que se estudia y, finalmente, realizar un juicio crítico sobre la posible existencia de una relación causal.
Respecto a la causalidad, los criterios tradicionalmente empleados son los formulados por Sir Austin Bradford Hill:


  1. Fuerza de la asociación, estimable mediante las medidas estadísticas correspondientes.

  2. Gradiente o efecto dosis-respuesta (a mayor dosis de la causa, mayor cantidad del efecto).

  3. Secuencia temporal.

  4. Consistencia, o repetición del mismo resultado en otros estudios.

  5. Coherencia con otros hallazgos.

  6. Analogía con otros fenómenos.

  7. Plausibilidad biológica, es decir, existencia de un mecanismo biológico plausible que explique la relación causa-efecto.

  8. Especificidad.

  9. Evidencia experimental, demostración mediante estudios experimentales.

 

A excepción del criterio de temporalidad, es decir, que la causa preceda al efecto, ninguno de estos criterios es absolutamente indispensable, mientras que se acepta que su presencia supone un refuerzo del supuesto papel causal que se pretende valorar.

 

Epidemiología Molecular

Otro aspecto importante del uso de la biología molecular en el diagnóstico de enfermedades infecciosas es el poder establecer patrones epidemiológicos más precisos.

Métodos convencionales basados en fenotipificación de patógenos no son muy exitosos en estudios epidemiológicos. Cambios en el espectro de los agentes infecciosos, epidemias intra-hospitalarias y pacientes inmunocomprometidos han forzado la necesidad de nuevas estrategias en los estudios epidemiológicos que complementen o substituyan los métodos tradicionales.

Cinco estrategias basadas en la caracterización del ADN proveniente de organismos patógenos son posibles candidatos en estudios de epidemiología molecular: A) Hibridación de ácidos nucléicos. B) Identificación de plásmidos. C) Análisis de patrones de banda cromosomales. D) Secuenciación.

El uso de estas estrategias en la monitorización epidemiológica permite establecer la progresión de especies patógenas hacia la adquisición de resistencia a los agentes terapéuticos disponibles por variaciones genotípicas o mutaciones. Esto permite determinar con mayor certeza y rapidez las alternativas terapéuticas efectivas en el control de las enfermedades infecciosas y en especial cuando nos referimos a infecciones nosocomiales.

La relativa estabilidad del material genético ofrece una ventaja importante en los estudios epidemiológicos. Muestras provenientes de poblaciones alejadas a los centros de investigación pueden ser recolectadas y trasladadas sin relativo riesgo de pérdida o descomposición, sin hacer uso de métodos complicados de preservación.

Malaria sigue siendo uno de las principales causas de morbi-mortalidad por enfermedades infecciosas en el mundo. Muchas de las zonas endémicas se encuentran aisladas o son de difícil acceso.

Muestras representadas por una gota de sangre periférica fijada a un papel de filtro, pueden ser almacenadas y trasladadas desde las regiones endémicas hasta los centros de investigación, sin necesidad de agregar preservativos o refrigeración.

Otra alternativa es el uso de laboratorios portátiles de biología molecular que son tan pequeños y versátiles que todo puede ser empacado en una pequeña valija y son alimentados por energía solar. Todo esto reduce costos y aumenta eficiencia a la hora de evaluar situaciones epidemiológicas en el campo y tomar decisiones con mayor certeza para el control de las mismas.

La epidemiología molecular no se limita a las enfermedades infecciosas, es posible usar estas mismas estrategias para el estudio epidemiológico de enfermedades genéticas o que posean un componente genético.

Existen asociaciones entre polimorfismo de ciertos genes involucrados en el control de la presión arterial y la presencia de infarto del miocardio. Muestreos epidemiológicos de este tipo permitirían establecer poblaciones de riesgo en donde se pueda intervenir de manera preventiva para disminuir la incidencia de estas enfermedades.

Se están desarrollando estrategias para el uso de esta tecnología de manera rutinaria en muchos estudios epidemiológicos e incrementa el número de pruebas validadas para evaluar por genotipificación muchos de los paradigmas epidemiológicos en la actualidad. Lo mas importante de la epidemiología molecular es brindar una evaluación certera de una situación específica y dar una respuesta educada y a tiempo con decisiones basadas en un mínimo de incertidumbres.

Para finalizar, en la primera parte de esta revisión hemos explorado el vasto mundo de aplicaciones de la genética y la biología molecular en la medicina y en especial en su capacidad diagnóstica y de análisis epidemiológico.

Es preciso recalcar la influencia que hoy día estos conceptos tienen en el entendimiento del fenómeno salud-enfermedad. Como dijimos en el comienzo de esta revisión, actualmente es muy difícil hablar de medicina sin referir algún concepto de biología molecular. Por tal motivo, el tratar de resumir estos, es una tarea casi imposible pero esperamos que el sabor del tema les haya quedado en sus mentes.



Síntesis de Definiciones de epidemiología en el contexto histórico:

  • Antigua: La ciencia de las epidemias.

  • Asociación Epidemiológica Internacional (IEA):
    El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas.

  • Barker, David:
    El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas.

  • Fox:
    El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones.

  • Gordon, John:
    Ecología médica.

  • Lechat y Mazzafero:
    Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud.

  • Lowe:
    El estudio de los problemas de salud en grupos de personas.

  • Mac Mahon-Pugh:
    Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre.

  • Morris:
    La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones.

  • Payne:
    El estudio de la salud del hombre en relación con su medio.

  • Pickering, Richard:
    Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características humanas.

  • Susser, Mervin:
    El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas.

  • Terris, Milton:
    El estudio de la salud de las poblaciones humanas.


Breve Historia de la Epidemiología Ocupacional

Los riesgos ocupacionales fueron dados a conocer por Hipócrates (500 a.c.), quien exploró el medio ambiente de los pacientes, su estilo de vida y su plano profesional cuando diagnosticaba y trataba las enfermedades. Más adelante, entre los años 1500 a 1800, aparecen las primeras observaciones empíricas sobre la salud de los trabajadores:



  • Georgius Agrícola: Maestro y científico alemán, considerado el padre de la mineralogía, escribió el libro “De Re Metallica” (1556), donde hace un análisis sistemático de la minería y la metalurgia en el Siglo XVI en Checoslovaquia, describiendo con gran detalle las prácticas mineras usadas y los efectos de los metales en los mineros.

  • Bernardino Ramazzini: Médico Italiano (Siglo XVII – XVIII), considerado Padre de la Medicina Ocupacional, describió las enfermedades relacionadas con el trabajo y sus causas en el libro “De Morbis Artificum” (1790).

  • Charles Turner Thackrah: Médico Inglés (Siglo XIX), en 1832 publicó el libro “The Effects of Arts, Trades, and Professions on Health and Longevity”, documentando las enfermedades e incapacidades de varias ocupaciones.

En los años 1830 a 1860 aparece el Movimiento de Salud Pública, el que logra generar sistemas de estadísticas poblacionales y registros de defunciones en Europa y los primeros estudios estadísticos de salud de trabajadores. Entre estos estudios tenemos los estudios de William Farr (Inglaterra), reconocido fundador del concepto moderno de vigilancia y, los de Villermé (Francia) quien realizó estudios epidemiológicos acerca de la industria francesa en la vida de los obreros.

En los años 1900 a 1940 se hace evidente la profesionalización de las actividades productivas, el sindicalismo y la intervención gubernamental. Ello logra, entre otros, capacitación formal en medicina e higiene industrial, regulación del trabajo entre niños y mujeres, y normas para industrias peligrosas (minería).

En los años 1950 a 1980 los movimientos democráticos y el poder sindicalista logran generar mayor actividad gubernamental en salud y generar normas amplias para salud y seguridad en el trabajo.

La epidemiología ocupacional cuantitativa moderna se remonta a la segunda mitad del siglo pasado. En ella los ritos más importantes son:



  • 1950, Gran Bretaña: Método de cohortes históricas. Richard Doll, publicó el primer estudio epidemiológico longitudinal detallado sobre 113 trabajadores del sector textil-asbesto, seguidos durante 20 años.

  • 1960, Estados Unidos: Estudios de mortalidad en industrias de acero, asbestos, goma y minería.

  • 1970-1980: Evaluación cuantitativa de exposición; avances en métodos estadísticos.

Movimientos recientes en la historia de la Epidemiología Ocupacional

Durante el siglo XX, la mayoría de los estudios estaban enfocados hacia el estudio de la mortalidad (típicamente por cáncer) y la exposición a altas concentraciones de agentes físico-químicos.

Actualmente los estudios se han diversificado tanto en el área de los efectos (función reproductiva, lesiones traumáticas, depresión, obesidad, etc) como en el área de las exposiciones (estrés, ruido, calor, factores psicosociales, etc). Debido al conocimiento de los efectos en salud y los mejores programas de prevención de riesgo, las exposiciones tradicionales han disminuido, al menos en los países avanzados. Hasta la década de los ochenta, la mayoría de los estudios era en hombres de origen europeo y norteamericano empleados en fábricas grandes de la industria pesada.

Recientemente, se han realizado estudios de otros grupos (incluso mujeres) y de otros ambientes de trabajo, como la agricultura, las empresas pequeñas, y el sector informal.

Además, con los cambios en la actividad industrial, la producción de investigación ha crecido (aunque levemente) en los países latinoamericanos y asiáticos.

Definición de Epidemiología Ocupacional

La epidemiología del trabajo se ha definido como el estudio de los efectos de las exposiciones en el lugar de trabajo sobre la frecuencia y distribución de enfermedades y lesiones en la población. Por consiguiente, se trata de una disciplina orientada a la exposición, que mantiene vínculos con la epidemiología y con la higiene industrial (Checkoway y cols, 1989). Como tal, utiliza métodos similares a los empleados por la epidemiología general. El principal objetivo de la epidemiología del trabajo es la prevención, mediante la identificación de las consecuencias para la salud, de las exposiciones en el lugar de trabajo, determinar la historia de las exposiciones a las que ha estado sometida una persona durante toda su vida laboral y con esta información tomar las precauciones para eliminar, disminuir o controlar el riesgo de los trabajadores.

La información necesaria para realizar estos estudios depende de la calidad y la extensión de los datos disponibles sobre la exposición, de los efectos en la salud (o las enfermedades) que interesan al epidemiólogo los cuales deben determinarse con exactitud en la población laboral expuesta. Por otra parte, el epidemiólogo debe disponer de datos sobre otros factores que puedan influir en la enfermedad de interés, de manera que cualquier efecto de las exposiciones profesionales que se demuestre en el estudio pueda atribuirse a la exposición profesional per se, en lugar de a otras causas conocidas de la enfermedad en cuestión. Por ejemplo, en un grupo de trabajadores expuestos a una sustancia química de la que se sospecha que produce cáncer de pulmón, es posible que algunos trabajadores fumen o hayan fumado, siendo esto otra causa de cáncer de pulmón. En este caso, los epidemiólogos del trabajo tienen que determinar qué exposición (o qué factor de riesgo: la sustancia química, el tabaco o una combinación de los dos) es responsable del aumento de riesgo de cáncer de pulmón en el grupo de trabajadores estudiado (OIT, 2001).

La epidemiología ocupacional puede aplicarse a distintos niveles: Vigilancia para describir la aparición de enfermedades en diferentes categorías de trabajadores y proporcionar las primeras señales de advertencia de peligros profesionales desconocidos; generación y puesta a prueba de una hipótesis sobre el efecto nocivo de determinada exposición y la cuantificación de dicho efecto; evaluación de una intervención (por ejemplo, una medida preventiva como la reducción de los niveles de exposición) midiendo los cambios en el estado de salud de una población a lo largo del tiempo. En epidemiología ocupacional se basa en análisis de información obtenida de registros, cuestionarios, descripción de los puestos de trabajo u otros “estimadores” de la exposición. Para lograr este propósito la epidemiología utiliza una serie de diseños de estudio y herramientas de medición.

La epidemiología ocupacional ha prestado mayor importancia a los estudios de causas de enfermedad. Sin embargo, actualmente se presta mayor atención a la evaluación de medidas preventivas específicas para reducir la exposición, y el impacto a la salud y al ambiente. Generalmente la eliminación de la exposición a los factores de riesgos derivados de alguna actividad industrial o agrícola es muy costosa. El análisis epidemiológico ayuda a las autoridades de salud pública a encontrar un equilibrio aceptable entre riesgos para la salud y los costos económicos de prevención y control.

Concepto de Enfermedad Ocupacional

La Organización Internacional del Trabajo (OIT) estima que cada año se producen 250 millones de accidentes laborales en todo el mundo y 3.000 personas mueren cada día por causas relacionadas con el trabajo. Además, se registran 160 millones de casos de enfermedades profesionales cada año y 1,1 millones de accidentes mortales en el mismo período.

La existencia de múltiples factores sobre la salud de los trabajadores resulta en un perfil epidemiológico caracterizado por la coexistencia de enfermedades propias de las patologías ocupacionales tradicionales (como la hipoacusia ocupacional, intoxicaciones agudas por plaguicidas y metales pesados, enfermedades dermatológicas y enfermedades respiratorias) y otras que actualmente han sido consideradas como enfermedades relacionadas con el trabajo (cáncer ocupacional, asma ocupacional, estrés ocupacional, enfermedades cardiovasculares y osteomusculares, alteraciones inmunológicas y del sistema nervioso).

Actualmente no se encuentran disponibles los términos y las definiciones de enfermedades profesionales para los países de la Región. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) define a la enfermedad profesional como un hecho imprevisto y no intencionado, inclusive los actos de violencia no consensual que se deriva del trabajo o está en relación con el mismo y provoca una lesión corporal, una enfermedad o la muerte.



Aplicaciones de la Epidemiología Ocupacional

Los métodos epidemiológicos, en relación a la salud de los trabajadores, pueden usarse para numerosos fines, entre sus aplicaciones están:



  • Observación de la patología derivada de la exposición ocupacional: Generalmente nos preguntamos ¿Cuál es la frecuencia con la que se presenta?, para esto debemos conocer el número de personas que adquieren la enfermedad en un período específico de tiempo, asimismo la población no afectada, para luego determinar la frecuencia de las enfermedades profesionales y/o accidentes del trabajo, con el fin de tipificar los patrones de ocurrencia de los mismos y la vigilancia. La definición de la ocurrencia de una enfermedad depende esencialmente del conocimiento común de la enfermedad y de los resultados de las pruebas diagnósticas.

  • Relación Causal: Consiste en determinar el perfil característico de los factores de riesgo asociados a una enfermedad laboral. Las asociaciones entre estas características y la ocurrencia de la enfermedad pueden surgir por coincidencia, por relaciones no causales a otras características, o por relaciones de causa – efecto. La identificación de los factores de riesgo proporciona una comprensión válida de los mecanismos de acción comprometidos en la ocurrencia de la enfermedad. La ocurrencia del efecto en salud está determinado por factores ambientales, estilos de vida, factores biológicos y factores sociales de los trabajadores.

  • Pruebas diagnósticas: Se realizan con el fin de obtener evidencia objetiva de la presencia o ausencia de un efecto a la salud derivado de la exposición ocupacional. Su importancia radica en su utilización para prevenir tempranamente la enfermedad entre los trabajadores asintomáticos; y confirmar el diagnóstico entre los trabajadores con signos y síntomas.

  • Determinación de la historia natural de la enfermedad ocupacional: Consiste en tipificar el curso de una enfermedad desde el estado de salud y bienestar hasta la muerte, pasando por los cambios subclínicos, enfermedad clínica, y/o variables de recuperación (parcial o total) o muerte.

  • Descripción del estado de salud e investigación de factores pronóstico de los trabajadores: La descripción del estado de salud de los trabajadores viene dado básicamente por el diagnóstico de salud y su relación con los factores de riesgo.

  • Evaluación de la intervención: Establece las variaciones del impacto a la salud y el ambiente derivadas de la adopción de medidas preventivas y de control en salud, higiene y/o seguridad laboral. Requiere la comparación entre la ocurrencia del efecto en salud previo y posterior a la medida de intervención.

  • Análisis de la eficacia: Permite estudiar el equilibrio aceptable entre riesgos para la salud de los trabajadores y los costos económicos de prevención y control. La eficacia es medida a partir de la relación entre los resultados logrados y lo invertido en recursos económicos, humanos, y tiempo. Comprende el uso óptimo de los recursos e involucra la relación de los costos y la efectividad de una intervención, lo cual implica utilizar conocimientos de epidemiología ocupacional y de administración de salud. Existen dos acercamientos principales a la valoración de la eficacia: análisis costo-efectividad y análisis costo-beneficio.

  • Estudio y determinación de valores normales o de referencia: Los estudios epidemiológicos básicamente generan resultados que permiten establecer las condiciones del ambiente y la salud de los trabajadores. Además, pueden ser utilizados para elaborar estándares de evaluación ambiental y rangos de normalidad para los parámetros biológicos, que permitan comparar las poblaciones expuestas y no expuestas a riesgos profesionales; asignar límites de exposiciones aceptables o permisibles; contribuir con el análisis de las asociaciones causales; e intervenir con el establecimiento de normas de seguridad.

Método Epidemiológico Ocupacional

Consideraciones en el marco de la LOPCYMAT

Ley Orgánica de Prevención y Condiciones del Medio Ambiente de trabajo

Tiene como etapas:

a) Identificación del problema: Son numerosas las vías y los mecanismos por los cuales se pueden identificar los problemas de salud asociados a la exposición ocupacional. La información puede originarse de sistemas previamente establecidos para estos fines (vigilancia epidemiológica), o bien, surgir espontáneamente. Es fundamental disponer de fuentes de información que faciliten la identificación del problema, entre ellas tenemos:

  • Datos demográficos (distribución de la población por grupos de edad, sexo, nivel educacional, ocupación, tiempo de ocupación y en la exposición actual, migración, estilos de vida, y otros) y socioeconómicos de las poblaciones expuestas al riesgo. Esta información permite identificar patrones de ocurrencia.

  • Datos de mortalidad por edad, sexo, etc.

  • Datos provenientes del monitoreo biológico: constituyen mediciones de compuestos o metabolitos en fluidos biológicos (orina, sangre, etc) que permiten caracterizar la exposición de la población.

  • Datos de monitoreo ambiental, que permiten identificar y cuantificar la concentración del contaminante en diferentes medios (aire, agua, suelo, alimentos u otros vehículos de transmisión).

  • Información proveniente del medio industrial, comercial y económico (tipo de industria, tecnología empleada, productividad, salarios, etc.)

  • Información sobre aspectos de saneamiento ambiental relacionado con los factores de riesgo (emisiones, descargas, disposición final y tratamiento de residuos industriales; y las relaciones que puede tener con el abastecimiento de agua potable, aguas de riego, aguas recreacionales, alimentos y otros medios; saneamiento básico industrial; medidas de higiene y seguridad industrial).

b) Recolección de la información: Para demostrar la asociación causal entre los factores de riesgo y el impacto en los trabajadores es necesario recolectar la información relativa a la salud de los trabajadores y las variables de exposición. Los datos que se obtienen a partir de esta información indican la magnitud y el tipo de riesgo a que están expuestos los trabajadores y las características de los individuos (susceptibilidad de enfermar y/o morir por la exposición a uno o varios agentes contaminantes).

c) Procesamiento de la información: Comprende la tabulación, sistematización y presentación gráfica de la información. El estudio epidemiológico ocupacional requiere del conocimiento de la frecuencia de cualquiera de las manifestaciones (enfermos, muertos, inválidos, secuelas y otros). Esta información se puede expresar mediante medidas de resumen o indicadores de frecuencias relativas (razones, proporciones y tasas). Las tasas son el mejor instrumento de comparación epidemiológico, siendo las de mayor utilidad, la tasa de mortalidad y morbilidad (incidencia, prevalencia y letalidad de la enfermedad).

d) Identificación e interpretación de los patrones de ocurrencia de enfermedad ocupacional: El patrón de ocurrencia es el perfil característico en el que suele presentarse una enfermedad profesional, adoptando rasgos particulares para los diferentes componentes de la población trabajadora. La identificación de los patrones de ocurrencia es la parte fundamental del trabajo epidemiológico, debido a que proporciona información del porque algunos trabajadores se enferman y otros no. Además de identificar los patrones de ocurrencia considerando los elementos básicos en epidemiología: persona (trabajador), lugar (ambiente laboral) y, tiempo (antigüedad a la exposición); se debe considerar las características relativas al agente (factor de riesgo).

e) Formulación de hipótesis: Una vez identificados los patrones de ocurrencia de las enfermedades ocupacionales, se procede a la formulación de una o varias hipótesis dirigidas a identificar las razones que expliquen la ocurrencia y distribución.

La hipótesis es una suposición científicamente fundamentada acerca de una situación hasta ese momento desconocida, es un supuesto sobre la interrogante principal del problema a estudiar. La hipótesis intenta adelantar una explicación teórica del problema y con ello facilitar su solución práctica.

En el ámbito ocupacional, la hipótesis es una explicación posible, sujeta a confirmación, de un fenómeno de enfermedad ocupacional. En general, la hipótesis es plausible mientras mayor sea la fuerza de asociación estadística de los antecedentes, y mientras menor sea la cantidad de otras alternativas aceptables.

f. Comprobación de hipótesis: Esto implica seleccionar un diseño de análisis epidemiológico para comprobar la veracidad parcial o total de dichas hipótesis o suposiciones, lo cual depende del objeto de estudio y las características de las variables. Los diseños epidemiológicos más frecuentemente utilizados para la comprobación de las hipótesis son: los estudios retrospectivos y prospectivos, en ambos estudios se procura buscar la asociación causa-efecto. En el retrospectivo las unidades de observación se clasifican de acuerdo a la variable EFECTO, y luego se investiga la variable que se presume como causa. En el prospectivo las unidades de observación se clasifican primero de acuerdo a la variable que se considera como CAUSA (exposición), y posteriormente se registra la ocurrencia o ausencia del efecto.

g. Elaboración de conclusiones: Una vez obtenido los resultados, éstos nos van a permitir o no establecer asociación causal entre los factores de riesgo y la enfermedad, y en forma secundaria establecer la necesidad de realizar estudios adicionales, en aquellos casos donde la etiología de la enfermedad ha permanecido desconocida, y se requiere de múltiples estudios para establecer la causa.

h. Aplicación de las medidas de prevención y control: La utilidad de las conclusiones está dada por la aplicación de medidas de prevención y control para:


  • Reducir significativamente la tasa de morbilidad y mortalidad de la enfermedad en estudio.

  • Establecer o perfeccionar los sistemas de vigilancia epidemiológica.

  • Evaluar programas específicos, e incluso los mismos servicios de salud ocupacional.

  • Realizar programas de educación en salud de los trabajadores.

  • Aclarar dudas respecto a los factores de riesgo de una enfermedad.

  • Difundir la información epidemiológica a nivel académico, sanitario, administrativo, publicaciones, etc.

i. Evaluación de la intervención: Una vez ejecutada las medidas de prevención y control, se requiere evaluar la eficacia y efectividad de las mismas en la ocurrencia de impactos a la salud de los trabajadores y condiciones laborales. Este proceso podrá generar conclusiones y recomendaciones nuevas que mejoren los sistemas de prevención y control.

EPIDEMIÓLOGO

Profesional medico que aplica los principios y métodos epidemiológicos en la prevención y control de las enfermedades. Los epidemiólogos desarrollan sus funciones profesionales en los servicios de salud pública y en otros servicios sanitarios. Sus cometidos principales son:


1.-La vigilancia del estado de salud de las poblaciones y sus determinantes.

2.-La detección y resolución de crisis de salud (brotes de enfermedades infecciosas – agrupación e casos –catástrofes humanas)

3.-Análisis de efectividad de las intervenciones de salud pública.

4.-La evaluación del funcionamiento de los servicios de salud

5.-Vigilancia epidemiológica de las enfermedades.
Estas funciones se corresponden con los usos de la epidemiología y están enmarcadas dentro de las funciones esenciales de la salud pública (FESP).
Científico que estudia los modelos, las causas y el control de las enfermedades en grupos de personas.



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